SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : FATHIMAH, S.Pd.I. NIPPPK 19780614 202321 2 007

2. Tempat / Tgl. Lahir : Kab. Bireuen, 14 Juni 1978

3. Jenis Kelamin : Wanita

4. Agama : Islam

5. Kebangsaan : Indonesia

6. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian : IX

7. Jabatan struktur/jenis Kepegawaian : AHLI PERTAMA - GURU AGAMA ISLAM

8. Masa kerja golongan : 0 Tahun 02 Bulan, masa kerja tambahan 00 tahun 00 bulan masa kerja seluruhnya 00 Tahun 00 Bulan

9 Pada Instansi. Dep/Lemb : SD Negeri 4 Muara Batu

10 Di gaji menurut : SK Golongan Ruang IX dengan gaji pokok 2,966,500 mulai bulan Mei 2023

11 Alamat/tempat tinggal : Desa Bungkaih, Kecamatan Muara Batu, Kab. Aceh Utara, 24355

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a disamping jabatan utama tersebut, kerja pula sebagai :

dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan

b. mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp. Sebulan

c. kawin dengan

Tanggal
Penghasilan
No Nama Isteri / Suami / Tanggungan Pekerjaan sebulan Keterangan
Kelahiran (umur) Perkawinan
Suami/cerai
1 DARWIS 02-01-1976 25-08-2006 Wiraswasta 2,500,000 12-10-2020

2 BAHRAM AL'AJAMI 11-11-2009 - Pelajar - Anak Kandung

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tangungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

II.
ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : 1 (satu) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan
Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

*) Coret yang tidak perlu Mengetahui Yang menerangkan

Ka. 19700809 200012 2 001 SDN 4 Muara Batu

MANSUR AB., S.Pd. FATHIMAH, S.Pd.I.

NIP. 19701001 199305 1 001 NIP 19780614 202321 2 007
Masker Gol 20 Th 11

Saat Ini 31 3 2022

TMT CPNS 1 1 2008
(Saat ini) - (TMT CPNS) 30 2 14
Masa kerja pada SK I 0 3
30 2 17
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.

Tidak mendapat : LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

Status 1. beasiswa/darma siswa 1) diangkat menurut
anak Belum/pernah Tanggal
No Nama (Ak) (At) Tanggal lahir kawin Bersekolah/Kuliah pada 2. ikatan dinas meninggalnya a. putusan pengadilan Negeri
(Aa) (I) Nama Ayah Nama Ibu /di
ceraikannya b. Hukum adopsi bagi Keturunan Tionghoa
ayah/ibu 2)

1 BAHRAM AL'AJAMI AK 11-11-2009 belum Bersekolah - DARWIS FATHIMAH, S.Pd.I. -

2 - -

II. ANAK KANDUNG (Ak), ANAK TIRI (At) dan ANAK Angkat (Aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Tidak mendapat :
Status 1. beasiswa/darma siswa
anak Belum/pernah
No Nama Tanggal lahir Bersekolah/Kuliah pada 2. ikatan dinas Bekerja atau tidak bekerja KETERANGAN
(Ak) (At) kawin
(Aa) (I)

1.

1) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan