SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ROCHMANIYA EKA DAMAYANTI NIP : 199902272022032003

2. Tempat/Tgl.Lahir : GRESIK, 27 FEBRUARI 1999 NIK : 3525166702990006
3. Jenis kelamin : PEREMPUAN NPWP : 535946073642000
4. Agama : ISLAM NO. HP : 089612425385
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian : II/C / CPNS
7. Jabatan Strukturil/Fungsionil/Jenis Kepegawaian : PERAWAT PELAKSANA / PNSD
8. Pada Instansi, Dep./Lembaga : PUSKESMAS MENGANTI
9. Masa Kerja Golongan : 3 th 0 bln Masa Kerja Tambahan - Masa Kerja Keseluruhan th bl
10. Digaji menurut : Peraturan Pemerintah No. 15 Tahun 2019
11. Alamat/tempat tinggal : JL KH ABD KARIM 14/43 RT 2 RW 2 TRATE GRESIK
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai .
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ................................-....................................................... sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. ................................-....................................................... sebulan
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
Nama istri/suami Penghasilan
No. Kelahiran Tgl Pekerjaan Ket.
tanggungan sebulan
(umur) Perkawinan

1 - -

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya ( 2 ) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Gresik, 29 April 2022
Kabupaten Gresik Yang menerangkan,
Sekretaris

dr. Tony Sutiyono Hartanto Rochmaniya Eka Damayanti

NIP. 19680824 200904 1 001 NIP. 19990227 202203 2 003
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji

Lahir dari Perkawinan Keterangan

Status 1) Diangkat menurut
Tidak mendapat Tanggal me- a. Putusan
anak Belum
No. Bersekolah/ 1. Beasiswa/ ninggalnya/ pengadilan
Nama (ak)/ Tanggal lahir pernah
urut kuliah pada darma siswa Nama Ayah Nama Ibu diceraikannya negeri
(at)/ kawin
2. Ikatan dinas ayah/ibu b. Hukum adopsi
(aa)
2) bagi keturunan
Tionghoa

1
2

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tapi tidak masuk dalam daftar gaji

Status
Mendapat
anak Belum
No. 1.Beasiswa/
Nama (ak)/ Tanggal lahir pernah Bersekolah/kuliah pada Bekerja / Tidak Bekerja Keterangan
urut darma siswa
(at)/ kawin
2.Ikatan dinas
(aa)
- - -

1) Supaya dilampirkan salinan surat keputusam Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang meninggal dunia atau diceraikan.