Lampiran : 1

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

No. KARPEG : E. 310634
1. Nama Lengakap : Kamsiah, S.Pd NIP. : 19631231 198605 2 005
2. Tempat/Tgl. Lahir : Bima, 31 Desember 1963 NIK. : 5201074107610064
3. Jenis Kelamin : Wanita REK. BANK. :
4. A g a m a : Islam NPWP. : 14.533.325.8-915.000
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Pembina, IV/a
Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural : --
Jenis Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
8. Badan Instansi, Dep./Lemb. : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Lombok Barat
9. Masa Kerja Golongan : ( 32 ) Tahun, masa kerja tambahan (0 ) Bulan.
10. Digaji menurut : PP 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 5.000.000,00- Sesuai SK
11. Alamat/Tempat tinggal : Dusun Empol, Desa Cendi Manik, Kec. Sekotong – Lombok Barat
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………...
b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………..sebulan
Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp…………………………sebulan
c. Kawin sah dengan :
Tanggal Pekerjaan
Nama Istri / Suami Penghasilan
No Kelahiran NIP Keterangan
Tanggungan Perkawinan sebulan
(Umur) Unit Kerja
1 2 3 4 5 6 7
1. Junaid, S.Pd 31 – 12 - 07 – 07 - 1984 Pensiunan - -
1960

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :

a. Anak-anak (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, mempunyai
pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
b. Anak kandung (ak). Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk
dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Sekotong, 03 Desember 2020

Kepala SDN 4 Sekotong Tengah Yang menerangkan,

NASIR, S.Pd KAMSIAH, S.Pd

Pembina, IV/b Pembina, IV/a
NIP. 19661231 198803 1 199 NIP. 19631231 198505 2 005
*)Coret yang tidak perl
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
Penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.

Status 1. diangkat menurut

Tanggal
Anak Tidak Mendapat : a. Putusan
Belum meninggalnya/
No. (ak) Tanggal Bersekolah/ 1. Bea siswa/darma Pengadilan
Nama Pernah Nama Ayah Nama Ibu diceraikan
Urut (at) Lahir Kuliah pada siswa b. Hukum adopsi bagi
Kawin ayah/ibu
(aa) 2. Ikatan Dinas keturunan tionghoa
(l)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji

Status
Anak Mendapat :
Belum
No. (ak) Tanggal Bersekolah/ 1. Bea siswa/darma Bekerja atau Keterangan
Nama Pernah
Urut (at) Lahir Kuliah pada siswa tidak bekerja
Kawin
(aa) 2. Ikatan Dinas
(l)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan