SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : DraROSNELLI NIP. : 196407011989032004

2. Tempat / tgl. Lahir : Bukittinggi / 01 Juli 1964
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Pembina/IV.a
7. Jabatan strukturil / fungsionil : Guru Madya pada SMA N 1 IV Koto
8. Pada Instansi. Dep. / Lemb. : SMA N 1 IV Koto
9. Masa kerja golongan : 14 Thn. 07 Bulan. : Masa kerja seluruhnya : 33 Th. 09 Bln.
10. Digaji menurut : PP. No. 15/2019 dengan gaji pokok Rp 5.000.000
11. Alamat / tempat tinggal : Jln.Adi Nogoro Nomor 93 Birugo Bukittinggi
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : ………………………………………………………………………………………………………………..
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : …-...……………………………………………………………………………………..….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………………………………………………………………………………….…… sebulan;
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ………………………………………………………………………………………………………..… sebulan;
c. kawin sah dengan : Iswandi

Tanggal
Nama Istri / Suami Penghasilan
No. Kelahiran Pekerjaan Keterangan
tanggungan Perkawinan sebulan
( Umur )

1 Iswandi 1962 ( 61 th) Cerai Hidup Wiraswasta -

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :
I. ANAK KANDUNG ( ak ), ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ), ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 03 Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui :
Padang, 31 Desember 2022
Kepala SMA N 1 IV Koto Yang menerangkan,

Drs. AKMAL ROSNELLI

Nip.196605121990031008 NIP. : 196407011989032004
 DAFTAR ANAK – ANAK
1. ANAK KANDUNG ( ak ), ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan
sendiri
dan yang masuk dalam daftar gaji.
LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
Tidak men-
Status
dapat Tanggal 1) diangkat menurut :
anak
1. beasiswa / meninggal
No. (ak) / Bersekolah / a. Putusan
Nama Tanggal Lahir1 darma nya / dice-
Urut (at) / Kuliah pada Nama Ayah Nama Ibu pengadilan negeri
siswa raikannya
(aa) b. Hukum adopsi
2. Ikatan ayah / ibu
1) bagi keturunan
dinas 2) Tionghoa

1 Fauzi Friskan Ak 05/09/1997 Kuliah Tidak Iswandi Rosnelli

2. ANAK KANDUNG ( ak ), ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam
daftar gaji.

Status Mendapat
anak 1. beasiswa /
Belum
No. (ak) / Bersekolah / darma Bekerja atau
Nama Tanggal Lahir pernah Keterangan
Urut (at) / Kuliah pada siswa tidak bekerja
kawin
(aa) 2. Ikatan
1) dinas

1 Agung De Fiskan Ak 18/11/1994 Belum Eks Maha siswa Tidak Kerja

1). Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2). Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan