SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : SLAMET, S.Pd.,M.Pd NIP . 197301051998031003

2. Tempat / Tgl. Lahir : Sragen, 5 Januari 1973
3. Jenis Kelamin : Wanita / Pria
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : WNA / WNI
6. Pangkat / Golongan : Pembina Tk.I / IV b
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Kepala Sekolah
8. Pada Instansi, Dep. / Lembaga : Dinas Dikbud Kab. Karanganyar
9. Masa Kerja Golongan : 20 tahun 0 bulan Masa kerja tambahan 0 tahun 10
masa kerja keseluruhan 20 tahun 10 bulan
10.Digaji menurut : PP No. 15 tahun 2019 dengan gaji pokok.
Rp 4.326.700;
11.Alamat / tempat tinggal : Jl. Taman Pancasila No. 1, RT 03 RW 07 Karanganyar

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : ..................................................................................

a. di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan Rp. -
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp -
c. kawin sah dengan : -

Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan

No tanggungan Kelahiran Pekerjaan sebulan Ket
( umur ) Perkawinan

1. Siti Khanifah,S.Pd.SD 04 - 05- 1973 14 – 05 -1995 PNS Rp 4.326.700

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya 3 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui Karanganyar, 31 Desember 2021

Plt. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayan Yang menerangkan
Kabupaten Karanganyar

( Nurini Retno Hartati, S.H.,M.M) ( Slamet, S.Pd.,M.Pd )

NIP. 19660929 199112 2 003 NIP.19730105 199803 1 003
 DAFTAR ANAK – ANAK

I.ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji

. Status Tidak : LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

Anak Belum Bersekol 1.Mendapat Tanggal 1.) diangkat
( ak ) / Tanggal Lahir pernah ah atau bea siswa meninggalnya a. Putusan pengadilan
No NAMA ( at ) / kawin kuliah derma diceraikannya Negeri
( aa ) / siswa Nama Ayah Nama Ibu ayah / Ibu 2) b. hukum adopsi bagi
1) 2. Ikatan keturunan Tionghoa
Dinas
1. Alyza Khoirun Nadif ak 26-12-2003 belum sekolah - Slamet, S.Pd.,M.Pd Siti Khanifah, S.Pd.SD

2. Arista Latif Nuraliza ak 04-01-2007 belum sekolah - Slamet, S.Pd.,M.Pd Siti Khanifah, S.Pd.SD

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status
Anak Belum Bersekolah Tidak :
No NAMA ( ak ) / Tanggal Lahir pernah atau 1.Mendapat bea siswa derma siswa Bekerja atau KETERANGAN
( at ) / kawin kuliah 2. IkatanDinas tidak
( aa ) / bekerja
1)
1. Hafidh Alyza Rachman ak 8-12-1996 belum - -

1). Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2). Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia / diceraikan .