DAFTAR PERMINTAAN (KP4)

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJUNGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap
2. Tempat / tanggal lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Kebangsaan
6. Pangkat / Golongan Ruang
7. Status Kepegawaian
8. Jabatan Struktural / Fungsional
9. Jenis Kepegawaian
10. Pada Instansi
11. Masa kerja golongan
12. digaji menurut
13. Alamat/tempat tinggal
: Ns. Arizwansyah, S.Kep. NIP. 19761005200902 1003
: Pelta jaya Krui 05 Oktober 1976
: Laki-laki
: Islam
: Indonesia
: Penata muda TK I / III b
: Pegawai Negeri Sipil
: Perawat pertama
: Pegawai Negeri Sipil Daerah
: Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung
: 06 Tahun 08 Bulan
: PP No 15 tahun 2019 dengan gaji pokok Rp 2.810.200,-
: Jl. Raden sentot N0. 40. Rt/rw. 003/- Kp. Garuntang Kel. Ketapang.
Kec. Panjang Bandar Lampung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai……. Dengan mendapatkan penghasilan
sebesar Rp………………………sebulan
b. Mempunyai pensiunan / pensiun janda Rp……………….
c. Kawin sah dengan :
No Nama/Istri Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan
Kelahiran Perkawinan Sebulan
1 Panisih, S.Kep 13 maret 09 Maret 2002 PNS - -
1977

d. Mempunyai anak-anak seperti daftar di sebelah ini, yaitu :

I. Anak kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan anak angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
II. Anak kandung (AK), Anak TIri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan ,
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya : 2 orang

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjungan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak

Mengetahui Bandar Lampung, Januari 2019

Yang menerangkan,

Ria Rachmawati, S.Kom Ns. Arizwansyah, S.Kep.

NIP. 19780701 201001 2 010 NIP. 19761005 200902 1 003
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji

No Nama Status Tanggal Belum Bersekolah/kuliah Tidak mendapat : Lahir dari perkawianan Keterangan
Anak Lahir pernah pada a. Beasiswa/darma
(ak), kawin siswa Nama ayah Nama Tanggal 1). Diangkat menurut :
(at), (aa) b. Ikatan dinas ibu meninggalnya/ a. Putusan pengadilan
Diceraikannya negeri
Ayah/Ibu b. Hukum adopsi bagi
keturunan tionghoa
1 Laura Carissa AK 02-07-2003 - SMAN 10 Bandar - Arizwansyah Panisih - -
Zahra Lampung
2 Lucky Yazid AK 16-12-2008 - SDN 02 Rawa laut - Arizwansyah Panisih - -
Bandar Lampung

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No Nama Status Anak Tanggal Lahir Belum pernah kawin Bersekolah/kuliah Tidak mendapat : Bekerja atau tidak Keterangan
(ak), (at), (aa) pada c. Beasiswa/darma bekarja
siswa
d. Ikatan dinas
- - - - - - - - -

1. Supaya dilampirkan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan

2. Hanya diisi anak dari istri / suami yang telah meninggal atau diceraikan