SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : MAYASARI,S.Pd NI PPPK.198511182022212013
2. Tempat / Tanggal Lahir : B.Lampung,18 November 1985
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : IX
7. Status kepegawaian : PPPK
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Ahli Pertama - Guru Kelas
9. Pada instansi, Dep/Lembaga : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Bandar Lampung
10. Masa kerja golongan : 00 Tahun 00 Bulan
Masa kerja tambahan : 00 Tahun 00 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 00Tahun 00 Bulan
11. Digaji menurut : PP. 98 tahun 2020 dengan gaji pokok Rp 2.966.500
12. Alamat / bertempat tinggal : JL.DR.SUTOMO No.36 LK.I Kel. Penengahan Kec. Kedaton
Bandar Lampung
No. Hp : 08887390929

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp: - Sebulan :
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp - Sebulan :
c. Kawin sah dengan :

Tanggal Penghasilan
No. Nama Pekerjaan Keterangan
Kelahiran Perkawinan Sebulan

1. Antoni 36 tahun 16-01-2016 Karyawan Rp.2000.000 Menanggung

honorer Suami

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang menjadi tanggungan :
Belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang menjadi tanggungan :
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (Dua) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji, keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui Bandar Lampung,03 Oktober 2022

Kepala Sekolah UPT SDN 2 Way Halim Permai Yang Menerangkan,

SRI MULYANI,S.Pd MAYASARI,S.Pd

NIP. 197009291996062001 NI PPPK. 198511182022212013
 DAFTAR ANAK–ANAK
I . ANAK KANDUNG (ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan , belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji .

Status Tidakmenda- LAHIR DARI PERKAWINAN Keterangan

Anak Pat : 1 ). Diangkat menurut
No NAMA ( ak ) Tanggal Belum Bersekolah / 1. Bea Siswa / Tanggal me – a. Putusan
Urut ( at ) Lahir Pernah Kuliah pada darmasiswa Nama Ayah NamaIbu ninggalnya / Pengadilan
( aa) kawin 2. Ikatandinas diceraikanya b. Hukum Adopsi
(1) Ayah / ibu keturunan
( 2) Tionghoa.

TK AL-
RATU CANTYA BELUM
1 AK 16-09-2016 AZHAR TIDAK ANTONI MAYASARI - -
ANMARI

BELUM
AISYAH RAMADHANI BELUM
2 AK 12-04-2022 SEKOLAH TIDAK ANTONI MAYASARI - -
ANMARI

II. ANAK KANDUNG (ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Status
Anak Mendapat :
No NAMA ( ak ) Tanggal Belum Bersekolah / 1. Bea Siswa / Darma Bekerjaatau KETERANGAN
Urut ( at ) Lahir Pernah Kuliahpada siswa tidakbekerja
( aa) kawin 2. Ikatan Dinas
(1)

1 …………………. AK - - - - -

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telahdi sahkan .
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan .