SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap
2. Tempat / Tgl. Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Kebangsaan
6. Pangkat / Golongan
7. Jabatan Struktural/Fungsional
8. Pada Instansi, Dep./Lembaga
9. Masa Kerja Golongan
10. Digaji Menurut
: Dewi Rahmawati,A.Md.Kep. NIP: 199405032019032021
: Blora, 03-Mei-1994
: Perempuan
: Islam
: Indonesia
: Pengatur Tingkat 1 / II/d
: Perawat terampil
: RSUD KABUPATEN KARANGANYAR
: 06 Tahun masa kerja tambahan 07 Bln
Masa kerja keseluruhan 07 Tahun 09 Bln
: PP. No.15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp 2.474.700

11. Alamat / Tempat Tinggal : Maguan rt 03/ rw 04 Giriwoyo, Wonogiri

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapat penghasilan Rp -
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp –
c. Kawin sah dengan :

NO Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Ket

Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sebulan
(umur ) ( tanggal)
30 Tahun
1 Dahriawan Kuncoro 04/10/2018 Swasta Rp. 2.000.000
31/05/1992

d. Mempunyai Anak – Anak seperti dalam daftar diselah ini, yaitu :

I ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), Dan ANAK ANGKAT (aa) Yang
masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam
daftar gaji.
II ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), Dan ANAK ANGKAT (aa) Yang
masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 1 ( satu ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(Palsu), Saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – undang
yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Karanganyar, 30 November 2022

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kab. Karanganyar Yang Menerangkan,

Dr Arif Setyoko, M. M. Dewi Rahmawati, A.Md. Kep.

NIP 19710111200312 1 006 NIP. 19940503 201903 2 021
 DAFTAR ANAK – ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.

No NAMA Status Tanggal Lahir Belum Bersekolah Tidak : LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
anak Pernah atau Kuliah 1. Mendap Nama Ayah Nama Ibu Tanggal 1) Diangkat
(ak / at Kawin at beasiswa meninggalkann a. Putusan pengadilan
/ aa / dermasiswa ya negeri
1) 2. Ikatan dinas diceraikannya b. Hukum adopsi bagi
Ayah / Ibu 2) keturunan
Tionghoa
Belum - - -
Belum Dahriawan Dewi
1. Diandra Farras ak 11 Juni 2021 sekolah
kawin Kuncoro Rahmawati
Atmadeva

II ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

No NAMA Status Tanggal Lahir Belum Bersekolah Tidak : Bekerja atau tidak KETERANGAN
anak (ak / Pernah atau Kuliah 1. Mendapat bekerja
at / aa / 1) Kawin beasiswa
dermasiswa
2. Ikatan dinas

1. Supaya dilampirkan salinan surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia / diceraikan.