Lampiran : V

Tanggungan anak yang telah melebihi 21th.

Dan masih sekolah/ kuliah harap dapat
melampirkansuratketerangasekolah/kuliah.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN
TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. Tempat/ Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. A g a m a :
5. Kebangsaan :
6. Pangkat/ Golongan / Ruang :
7. Jabatan Struktural/ Fungsional :
8. Pada Instansi, Dep/ Lembaga :
9. Masa kerja golongan :
10. Digaji menurut : Peraturan Pemerintah R.I. Nomor: 15 Tahun 2019

11. Alamat tempat tinggal :

12. Nomor HP :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : ………………………….
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
……………………………………………………………..
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp………………….. sebulan
b. Mempunyai pensiunan/pension janda Rp. ………………….sebulan
c. Kawin Syah dengan : .......................................

TANGGAL Penghasilan
NAMA ISTRI/SUAMI
No sebulan
TANGGUNGAN Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Ket
1 2 3 4 5 6 7

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA ) yang
Masih menjadi tanggungan,belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
II ANAK KANDUNG ( AK ) ANAK TIRI (AT ) dan ANAK ANGKAT(AA )
yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya ( ………… ) menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
Mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui : Pekanbaru, Februari 2023

Kepala………………….., Yang menerangkan

_________________________ _________________________
NIP : NIP.
Catatan :

1. Jika Suami - Isteri sama2 PNS/P3K maka yang menanggung tunjangan keluarga ialah
Gaji Pokok yang paling besar . Beri NIP dan Keterangan Tertunjang / tidak tertunjang
pada Kolom Ket.
2. Pada Tabel Daftar Anak-anak Nomor I. yang masuk dalam daftar gaji jumlah maksimal 2 orang
anak. (Usia s.d 21 tahun, dan 21-25 tahun dg melampiran Suket Aktif Kuliah)
3. Jumlah anak yg menjadi tanggungan (AK 2 orang/ AK 1orang dan AT 1 orang/ AK 1orang dan
AA 1 orang/ AT 1 orang/ AA 1 orang)
4. Pada Tabel Daftar Anak-anak Nomor II. yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk
dalam daftar gaji.
5. Untuk Anak Angkat wajib melampirkan Surat Keputusan Pengadilan Negeri

Syarat untuk mendapatkan tunjangan, anak harus memenuhi syarat-syarat:

 belum melampaui batas usia 21 tahun;

 tidak atau belum pernah menikah;
 tidak mempunyai penghasilan sendiri; dan
 nyata menjadi tanggungan pegawai negeri / p3k yang bersangkutan.
 batas usia anak seperti tersebut diatas dapat diperpanjang dari usia 21 tahun
sampai usia 25 tahun, apabila anak tersebut masih bersekolah dengan
ketentuan sebagai berikut:
1. dapat menunjukan surat pernyataaan dari kepala sekolah/kursus/perguruan
tinggi bahwa anak tersebut masih sekolah/kursus/kuliah;
2. masa pelajaran pada sekolah/kursus/perguruan tinggi tersebut sekurang-
kurangnya satu tahun;
3. tidak menerima beasiswa.
 DAFTAR ANAK –ANAK
I. ANAK KANDUNG (AK ) ANAK TIRI (AT ) dan ANAK ANGKAT (AA ) yang masih tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masih dalam
daftar gaji.

Status Tidak Mendapat Tanggal 1) Diangkat menurut :

No Anak Belum Bersekolah kan Meninggal/ a. Putusan Pengadilan
Urut Nama (AK ) Tanggal Pernah Kuliah 1.Bea Siswa Nama Ayah Nama Ibu Dice- Negeri.
. (AT ) Lahir Kawin Pada Dharma Siswa raikannya b. Hukum Adopsi bagi
(AA ) 2.Ikatan Dinas Ayah/Ibu 2 ) Keturunan Tionghoa.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 - - - -

2 - - - -

II. ANAK KANDUNG (AK ) ANAK TIRI (AT ) ANAK ANGKAT (AA ) Yang masih menjadi Tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

No Status
Urut Nama Anak Mendapatkan Bekerja atau
(AK ) Tanggal Belum Bersekolah/Kuliah 1.Bea Siswa Tidak Bekerja Keterangan
(AT ) Lahir pernah pada Darma Siswa
(AA ) Kawin 2.Ikatan Dinas
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
dst

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri/Suami yang telah meninggal atau diceraikan.