SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawahini :

1. Nama Lengkap : DODY SIMSON THEO FILIA ZEBUA S.Pd

NIP. 19890712 202321 1 004
2. Tempat/tanggal lahir : Gunungsitoli , 12 Juli 1989
3. Jenis Kelamin : Lakilaki
4. Agama : Kristen Protestan
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian : - / IX / Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
7. Jabatan : Ahli Pertama - Guru Penjas Orkes
8. Unit Kerja : SMP Negeri 1 Gido
9. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
10. Gaji Menurut : Gol. Ruang IX dengan masa kerja Gol. 0 tahun 0 bulan, dan
diberi gaji pokok sebesar Rp. 2.966.500,- ditambah dengan
penghasilan lain yang sah berdasarkan peraturan perundang-
undangan yang berlaku
11. Alamat/Tempat tinggal : Jl. Sisingamangaraja GG. Sukamaju I No 7 Gunungsitoli

Menerangkan dengan sesungguhnya :

a. Disamping jabatan utama tersebut diatas, bekerja pula sebagai : -

dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.-/Sebulan
b. Kawin sah dengan

Tanggal
Nama Isteri/Suami Pekerjaa Penghasilan
No. Kelahiran Perkawina Ket.
Tanggungan n Sebulan
(umur) n
1. - -

c. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
d. Jumlah anak seluruhnya : 3 Orang
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Hiliweto, 07 Agustus 2022

Mengetahui : Yang Menerangkan :

Kepala Sekolah SMP Negeri 1
Hiliduho

REMILIA GULO, S.Pd DODY SIMSON THEO FILIA ZEBUA S.Pd

NIP. 19660822 200502 2 002 NIP. 19890712 202321 1 004
 DAFTAR NAMAANAK–ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan Sendiri dan masuk dalam daftar gaji

Status Tidak Mendapat (1). Diangkat menurut

Tanggal
Anak Belum/ 1. Bea siswa/ darmasiswa a. Putusan Pengadilan
No. Tanggal Bersekolah/ meninggalnya/
NAMA ( ak ) Pernah 2. Ikatan dinas Nama Ayah Nama Ibu b.hukum adopsi bagi
Urut Lahir Kuliah Pada diceraikannya
( at ) Kawin keturunan tionghoa
ayah/ibu
( aa )
- - - - - - - - - - -

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji

Status Tidak Mendapat

Anak Belum/ 3. Bea siswa/ darmasiswa
No. Tanggal Bersekolah/ Bekerja atau tidak
NAMA ( ak ) Pernah 4. Ikatan dinas
Urut Lahir Kuliah Pada Bekerja
( at ) Kawin
( aa )
01
02
03 -

1. supaya dilampirkan surat keputusan pengadilan Negeri yang telah disahkan.

2. hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.