SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Istiasni. SE
2. Tempat / Tanggal Lahir : Praya, 28 Mei 1978
3. Jenis Kelamin : Permpuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan / Kewarganegaraan : WNI
6. Pangkat / Golongan : III/d, Penata Tk.I
7. Status Kepegawaian : PNS
8. Jabatan Struktur / Fungsional :-
9. Jenis Kepegawaian : PNS Daerah
10. Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Lombok Tengah
11. Masa Kerja Golongan : 19 Tahun 00 Bulan
12. Digaji Menurut PP No 30 Tahun 2019 dengan gaji pokok = Rp. 3.861.000
13. Alamat Tempat Tinggal / No. Telp :BTN Bogak,Kel. Tiwu Galih, Praya
No: 081907286104

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………………………...........
………………………………………………………………………………………………………………….
Dengan mendapat pengahasilan sebesar Rp. ……………………………………………………………sebulan :
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp. ……………………………………………………………sebulan :
c. Kawin Syah dengan

Tanggal
Namaisteri / Penghasilan
No Kelahiran Pekerjaan Keterangan
suamiTanggungan Perkawinan sebulan
(umur)

1 - - - - - -

Mempunyai ANAK – ANAK seperti dalam daftar sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya: SATU ( 2 ) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Praya, 5 Februari 2024

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Yang Menerangkan
Dinas Kesehatan Kab.Loteng

Hafsah Widiyanti, SKM. M.Kes Istiasni. SE

NIP. 197311141994012001 NIP. 197805282010012001
 DAFTAR ANAK – ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar
gaji.

Status Tidak 1. Diangkat menurut :

anak Belum / mendapat: Tanggal a. Putusan Pengadilan
No. Tanggal Bersekolah /
Nama (ak)/ pernah 1. Bea siswa / meninggalnya Negeri
Urut lahir kuliah pada Nama Ayah Nama Ibu
(at)/ kawin darmasiswa / diceraikanya b. Hukum Adopsi
(aa) 2. Ikatan dinas Ayah/Ibu bagi keturunan
Tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status
Tidak mendapat :
anak Belum /
No. Tanggal Bersekolah / 1. Bea siswa / Bekerja atau
Nama (ak)/ pernah
Urut lahir kuliah pada darmasiswa. tidak Bekerja
(at)/ kawin
2. Ikatan dinas
(aa)

- - - - - - - - -

1. Supaya dilampirkan Surat Keputusan pengadilan Negeri yang telah disyahkan.

2. Hanya diisi jika anak dari Istri/Suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.