DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai penghasilan sendiri
dan masuk dalam daftar gaji.

Status Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN Diangkat menurut :

No Nama Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Mendapat Tgl a. putusan PN
Urut (ak)/ Lahir Pernah Kuliah Pada 1. Beasisw Meninggal/ b. Hukum adopsi
(at)/ Kawin a/Darm Nama Ayah Nama Ibu Diceraikann bagi keturunan
(aa)/1 asiswa ya ayah/Ibu Tiongha
2. Ikatan 2)
Dinas

II. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status Mendapat
Anak Tanggal Bersekolah/ 1.Beasiswa / Bekerja Atau Ket
No
(ak)/ Lahir Belum Pernah Kuliah Pada Darmasiswa Tidak Bekerja
Urut Nama
(at)/ Kawin 2.Ikatan
(aa)/1 Dinas

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/ suami yang telah meninggal dunia/ diceraikan.
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai penghasilan sendiri
dan masuk dalam daftar gaji.

Status Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN Diangkat menurut :

No Nama Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Mendapat Tgl d. putusan PN
Urut (ak)/ Lahir Pernah Kuliah Pada 3. Beasisw Meninggal/ e. Hukum adopsi
(at)/ Kawin a/Darm Nama Ayah Nama Ibu Diceraikann bagi keturunan
(aa)/1 asiswa ya ayah/Ibu Tiongha
4. Ikatan 2)
Dinas

II. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status Mendapat
Anak Tanggal Bersekolah/ 1.Beasiswa / Bekerja Atau Ket
No
(ak)/ Lahir Belum Pernah Kuliah Pada Darmasiswa Tidak Bekerja
Urut Nama
(at)/ Kawin 2.Ikatan
(aa)/1 Dinas

3. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
4. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/ suami yang telah meninggal dunia/ diceraikan.
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai penghasilan sendiri
dan masuk dalam daftar gaji.
Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN
Status Belum Bersekolah/ Mendapat Tgl.Mening Diangkat menurut :
No Nama Anak Tanggal Pernah Kuliah Pada 1. Beasisw gal/Diceraik a. Putusan PN
Urut (ak)/ Lahir Kawin a/ Nama Ayah Nama Ibu annya b. Hukum adopsi
(at)/ Darmasiswa ayah/Ibu 2) bagi keturunan
(aa)/1 2. Ikatan Tiongha
Dinas

1 QaniaTsabita Atif AK 20/10/2011 BK SD - Feri Rolis Titin Firdawati - -

2 Hanifa Salsabila Atif AK 05/02/2016 BK - - Feri Rolis Titin Firdawati - -

II. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status Mendapat
Anak Tanggal Bersekolah/ 1.Beasiswa / Bekerja Atau Ket
No
(ak)/ Lahir Belum Pernah Kuliah Pada Darmasiswa Tidak Bekerja
Urut Nama
(at)/ Kawin 2.Ikatan
(aa)/1 Dinas

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/ suami yang telah meninggal dunia/ diceraikan.
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai penghasilan sendiri
dan masuk dalam daftar gaji.

Status Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN Diangkat menurut :

No Nama Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Mendapat Tgl h. putusan PN
Urut (ak)/ Lahir Pernah Kuliah Pada 5. Beasisw Meninggal/ i. Hukum adopsi
(at)/ Kawin a/Darm Nama Ayah Nama Ibu Diceraikann bagi keturunan
(aa)/1 asiswa ya ayah/Ibu Tiongha
6. Ikatan 2)
Dinas

II. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status Mendapat
Anak Tanggal Bersekolah/ 1.Beasiswa / Bekerja Atau Ket
No
(ak)/ Lahir Belum Pernah Kuliah Pada Darmasiswa Tidak Bekerja
Urut Nama
(at)/ Kawin 2.Ikatan
(aa)/1 Dinas
1 Orie Septian AK 26/09/1995 - - - Bekerja -
Yusakh
2 Dina Marselina AK 01/03/1998 - - - Bekerja -
Yusakh

5. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
6. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/ suami yang telah meninggal dunia/ diceraikan.
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai penghasilan sendiri
dan masuk dalam daftar gaji.

Status Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN Diangkat menurut :

No Nama Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Mendapat Tgl k. putusan PN
Urut (ak)/ Lahir Pernah Kuliah Pada 7. Beasisw Meninggal/ l. Hukum adopsi
(at)/ Kawin a/Darm Nama Ayah Nama Ibu Diceraikann bagi keturunan
(aa)/1 asiswa ya ayah/Ibu Tiongha
8. Ikatan 2)
Dinas
1 Dina Marselina AK 01/03/1998 BK - - Akhiruddin Yusny - -
Yusakh

II. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status Mendapat
Anak Tanggal Bersekolah/ 1.Beasiswa / Bekerja Atau Ket
No
(ak)/ Lahir Belum Pernah Kuliah Pada Darmasiswa Tidak Bekerja
Urut Nama
(at)/ Kawin 2.Ikatan
(aa)/1 Dinas

7. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
8. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/ suami yang telah meninggal dunia/ diceraikan.
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masihmenjaditanggungan,belummempunyaipenghasilansendiri
dan masuk dalam daftar gaji.

Status Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN Diangkat menurut :

No Nama Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Mendapat Tgl n. putusan PN
Urut (ak)/ Lahir Pernah Kuliah Pada 9. Beasisw Meninggal/ o. Hukum adopsi
(at)/ Kawin a/Darm Nama Ayah Nama Ibu Diceraikann bagi keturunan
(aa)/1 asiswa ya ayah/Ibu Tiongha
10. Ikatan 2)
Dinas
1 Hazel Nelan Syafaza AK 15-03-2015 BK - - Andri Rahmat Nelsi Salfia Lolita - -
Akbar Putri,A.Md.MIK

II. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status Mendapat
Anak Tanggal Bersekolah/ 1.Beasiswa / Bekerja Atau Ket
No
(ak)/ Lahir Belum Pernah Kuliah Pada Darmasiswa Tidak Bekerja
Urut Nama
(at)/ Kawin 2.Ikatan
(aa)/1 Dinas

9. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
10. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/ suami yang telah meninggal dunia/ diceraikan.
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masihmenjaditanggungan,belummempunyaipenghasilansendiri
dan masuk dalam daftar gaji.

Status Tidak Mendapat LAHIR DARI PERKAWINAN Diangkat menurut :

No Nama Anak Tanggal Belum Bersekolah/ 11. Beasisw Tgl q. putusan PN
Urut (ak)/ Lahir Pernah Kuliah Pada a/Darma Meninggal/D r. Hukum adopsi
(at)/ Kawin siswa Nama Ayah Nama Ibu iceraikannya bagi keturunan
(aa)/1 12. Ikatan ayah/Ibu 2) Tiongha
Dinas

1. Ivan Satria Afni AK 12/02/1995 BK Kuliah - Afniwan Noflinda

Tamal Perminyakan

2. Raissa Pratiwi Noflinda

AK 29/09/2000 BK Bersekolah - Afniwan
Afnitamal

II. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status Mendapat
Anak Tanggal Bersekolah/ 1.Beasiswa / Bekerja Atau Ket
No
(ak)/ Lahir Kuliah Pada Darmasiswa Tidak Bekerja
Urut Nama Belum Pernah Kawin
(at)/ 2.Ikatan
(aa)/1 Dinas

1. Rafdanu Dwi AK 31/03/1993 BK - - Bekerja -

Afnitamal

11. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
12. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/ suami yang telah meninggal dunia/ diceraikan.
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masihmenjaditanggungan,belummempunyaipenghasilansendiri
dan masuk dalam daftar gaji.

Status Tidak Mendapat LAHIR DARI PERKAWINAN Diangkat menurut :

No Nama Anak Tanggal Belum Bersekolah/ 13. Beasiswa/ Tgl t. putusan PN
Urut (ak)/ Lahir Pernah Kuliah Pada Darmasis Meninggal/D u. Hukum adopsi
(at)/ Kawin wa Nama Ayah Nama Ibu iceraikannya bagi keturunan
(aa)/1 14. Ikatan ayah/Ibu 2) Tiongha
Dinas

1. Qania Tsabita Atif AK 20/10/2011 BK - - Feri Rolis, SP Titin Firdawati

II. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status Mendapat
Anak Tanggal Bersekolah/ 1.Beasiswa / Bekerja Atau Ket
No
(ak)/ Lahir Kuliah Pada Darmasiswa Tidak Bekerja
Urut Nama Belum Pernah Kawin
(at)/ 2.Ikatan
(aa)/1 Dinas

1. - - - - - - - -

2. - - - - - - - -

13. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
14. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/ suami yang telah meninggal dunia/ diceraikan.

DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri
dan masuk dalam daftar gaji.

Status Tidak Mendapat LAHIR DARI PERKAWINAN Diangkat menurut :

No Nama Anak Tanggal Belum Bersekolah/ 1. Beasiswa/ 1. Putusan PN
Urut (ak)/ Lahir Pernah Kuliah Pada Darmasis 2. Hukum adopsi
(at)/ Kawin wa bagi keturunan
(aa)/1 2. Ikatan Tiongha
Dinas Tgl w.
Meninggal/D
Nama Ayah Nama Ibu iceraikannya
ayah/Ibu 2)
1. Gian Mahadika Davino AK 25/02/1998 BK FT Univ.Islam - Drs.Dasril Evi Novita - -
Riau Amd.Kg
2. Hasbi azra Davino AK 15/01/2001 BK IPB - Drs. Dasril Evi Novita - -
Amd.Kg

II. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status Mendapat
Anak Tanggal Bersekolah/ 1.Beasiswa / Bekerja Atau Ket
No
(ak)/ Lahir Belum Pernah Kuliah Pada Darmasiswa Tidak Bekerja
Urut Nama
(at)/ Kawin 2.Ikatan
(aa)/1 Dinas
- - - - - - -

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/ suami yang telah meninggal dunia/ diceraikan.
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masihmenjaditanggungan, belummempunyaipenghasilansendiri
dan masuk dalam daftar gaji.

Status Tidak Mendapat LAHIR DARI PERKAWINAN Diangkat menurut :

No Nama Anak Tanggal Belum Bersekolah/ 1. Beasiswa/D Tgl a. putusan PN
Urut (ak)/ Lahir Pernah Kuliah armasiswa Meninggal/D b. Hukum adopsi
(at)/ Kawin Pada 2. Ikatan Nama Ayah Nama Ibu iceraikannya bagi keturunan
(aa)/1 Dinas ayah/Ibu 2) Tiongha
1. Alya Mukhbita Keysan AK 10/03/2008 BK - - Ichsan Anwar Yesi Syuryani, A.Md. Keb - -

2. Azka Maulana Keysan AK 05/02/2010 BK - - Ichsan Anwar Yesi Syuryani, A.Md. Keb - -

II. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status Mendapat
Anak Tanggal Bersekolah/ 1.Beasiswa / Bekerja Atau Ket
No
(ak)/ Lahir Kuliah Pada Darmasiswa Tidak Bekerja
Urut Nama Belum Pernah Kawin
(at)/ 2.Ikatan
(aa)/1 Dinas
1.
2.

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/ suami yang telah meninggal dunia/ diceraikan.

DAFTAR ANAK-ANAK
 I. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masihmenjaditanggungan, belummempunyaipenghasilansendiri
dan masuk dalam daftar gaji.

Status Tidak Mendapat LAHIR DARI PERKAWINAN Diangkat menurut :

No Nama Anak Tanggal Belum Bersekolah/ 1. Beasiswa/Da Tgl d. putusan PN
Urut (ak)/ Lahir Pernah Kuliah rmasiswa Meninggal/D e. Hukum adopsi
(at)/ Kawin Pada 2. Ikatan Dinas Nama Ayah Nama Ibu iceraikannya bagi keturunan
(aa)/1 ayah/Ibu 2) Tiongha
1. Arifrianti Fadhila AK 20/01/2005 BK SD - Basrul Eka Susilawati - -
2. Rajif Fahrezi AK 10/01/2006 BK SD - Basrul Eka Susilawati - -

II. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status Mendapat
Anak Tanggal Bersekolah/ 1.Beasiswa / Bekerja Atau Ket
No
(ak)/ Lahir Kuliah Pada Darmasiswa Tidak Bekerja
Urut Nama Belum Pernah Kawin
(at)/ 2.Ikatan
(aa)/1 Dinas
1.
2.

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/ suami yang telah meninggal dunia/ diceraikan

DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masihmenjaditanggungan, belummempunyaipenghasilansendiri
dan masuk dalam daftar gaji.

Status Tidak Mendapat LAHIR DARI PERKAWINAN Diangkat menurut :

No Nama Anak Tanggal Belum Bersekolah/ 1. Beasiswa/Da Tgl a. Putusan PN
Urut (ak)/ Lahir Pernah Kuliah rmasiswa Meninggal / b. Hukum adopsi
(at)/ Kawin Pada 2. Ikatan Dinas Nama Ayah Nama Ibu Diceraikanny bagi keturunan
(aa)/1 a ayah/Ibu 2) Tiongha

II. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status Tidak Mendapat LAHIR DARI PERKAWINAN Diangkat menurut :

No Nama Anak Tanggal Belum Bersekolah/ 1. Beasiswa/Da Tgl h. putusan PN
Urut (ak)/ Lahir Pernah Kuliah rmasiswa Meninggal/D i. Hukum adopsi
(at)/ Kawin Pada 2. Ikatan Dinas Nama Ayah Nama Ibu iceraikannya bagi keturunan
(aa)/1 ayah/Ibu 2) Tiongha
1. M. Afif Al Furqan AK 25/10/2008 BK TK - Afdal, Amd Selvia Widiaantari, AMG - -
2. Fahim Alvi Fajri AK 30/04/2010 BK PAUD - Afdal, Amd Selvia Widiaantari, AMG - -

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/ suami yang telah meninggal dunia/ diceraikan

DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masihmenjaditanggungan, belummempunyaipenghasilansendiri
dan masuk dalam daftar gaji.

Status Tidak Mendapat LAHIR DARI PERKAWINAN Diangkat menurut :

No Nama Anak Tanggal Belum Bersekolah/ 1. Beasiswa/Da Tgl a. Putusan PN
Urut (ak)/ Lahir Pernah Kuliah rmasiswa Meninggal / b. Hukum adopsi
(at)/ Kawin Pada 2. Ikatan Dinas Nama Ayah Nama Ibu Diceraikanny bagi keturunan
(aa)/1 a ayah/Ibu 2) Tiongha
 II. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status Tidak Mendapat LAHIR DARI PERKAWINAN Diangkat menurut :

No Nama Anak Tanggal Belum Bersekolah/ 1. Beasiswa/Da Tgl c. putusan PN
Urut (ak)/ Lahir Pernah Kuliah rmasiswa Meninggal/D d. Hukum adopsi
(at)/ Kawin Pada 2. Ikatan Dinas Nama Ayah Nama Ibu iceraikannya bagi keturunan
(aa)/1 ayah/Ibu 2) Tiongha
1. Nurul Kurnia Sari AK 02/04/1996 BK Perguruan - Rusnali Afriani - -
Tinggi
2. Zahara Viona Nita AK 14/02/1997 BK SMA - Rusnali Afriani - -

3. Putri Saesya Alifiani AK 14/01/2004 BK SD - Rusnali Afriani - -

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/ suami yang telah meninggal dunia/ diceraikan

DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri
dan masuk dalam daftar gaji.
LAHIR DARI PERKAWINAN
Status Anak Tidak Mendapat Diangkat menurut :
No Nama (ak)/(at)/(aa)/ Tanggal Belum Bersekolah/ 1. Beasiswa/Da Tgl a. Putusan PN
Urut Lahir Pernah Kuliah rmasiswa Meninggal / b. Hukum adopsi
Kawin Pada 2. Ikatan Dinas Nama Ayah Nama Ibu Diceraikann bagi keturunan
ya ayah/Ibu Tiongha
2)
1. - -
2. - -
3. - -

II. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
 LAHIR DARI PERKAWINAN
Status Anak Tidak Mendapat Diangkat menurut :
No Nama (ak)/(at)/(aa)/ Tanggal Belum Bersekolah/ 1. Beasiswa/Da Tgl a. Putusan PN
Urut Lahir Pernah Kuliah rmasiswa Meninggal / b. Hukum adopsi
Kawin Pada 2. Ikatan Dinas Diceraikann bagi keturunan
Nama Ayah Nama Ibu
ya ayah/Ibu Tiongha
2)
1. - -
2. - -
3. - -
4. - -

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/ suami yang telah meninggal dunia/ diceraikan
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri
dan masuk dalam daftar gaji.

Status Tidak Mendapat LAHIR DARI PERKAWINAN Diangkat menurut :

No Nama Anak Tanggal Belum Bersekolah/ 1.Beasiswa/ Tgl a. Putusan PN
Urut (ak)/ Lahir Pernah Kuliah Darmasiswa Meninggal/ b. Hukum adopsi
(at)/ Kawin Pada 2.Ikatan Dinas Nama Ayah Nama Ibu Diceraikan- bagi keturunan
(aa)/1 nya ayah/ Tiongha
Ibu 2)
1. Tsaqib Ali Umar Sastra AK 24/12/2015 BK - - Ns. Rispan Oktaverarestuwanti, S.ST - -
Sastra, S.Kep
2. Tsaniya Aqila Urshia AK 26/01/2020 BK - - Ns. Rispan Oktaverarestuwanti, S.ST - -
Sastra, S.Kep
Sastra

II. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status Mendapat
Anak Tanggal Bersekolah/ 1. Beasiswa / Bekerja Atau Ket
No
Nama (ak)/ Lahir Belum Pernah Kawin Kuliah Pada Darmasiswa Tidak Bekerja
Urut
(at)/ 2. Ikatan Dinas
(aa)/1
1.
2.

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/ suami yang telah meninggal dunia/ diceraikan
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri
dan masuk dalam daftar gaji.

Status Tidak Mendapat LAHIR DARI PERKAWINAN Diangkat menurut :

No Nama Anak Tanggal Belum Bersekolah/ 1. Beasiswa/ Tgl Meninggal/ a. Putusan PN
Urut (ak)/ Lahir Pernah Kuliah Darmasiswa Diceraikan-nya b. Hukum adopsi
(at)/ Kawin Pada 2. Ikatan Dinas Nama Ayah Nama Ibu ayah/ bagi keturunan
(aa)/1 Ibu 2) Tiongha
1. Ibnu Hanafi AK 10/05/1998 BK Politeknik - Hendri Metti Andri, - -
Mulyawarman A.Md.Keb
2. Ilham Abdi AK 03/01/2000 BK SMA - Hendri Metti Andri, - -
Mulyawarman A.Md.Keb

II. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status Mendapat
Anak Tanggal Bersekolah/ 1. Beasiswa / Bekerja Atau Ket
No
Nama (ak)/ Lahir Belum Pernah Kawin Kuliah Pada Darmasiswa Tidak Bekerja
Urut
(at)/ 2. Ikatan Dinas
(aa)/1
1. Hemeralda AK 30/01/1996 BK Univ. Baiturrahmah - - -
2. Ridha Asy Syifa AK 24/11/2008 BK SD - - -

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/ suami yang telah meninggal dunia/ diceraikan

DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri
dan masuk dalam daftar gaji.
 Status Tidak Mendapat LAHIR DARI PERKAWINAN Diangkat menurut :
No Nama Anak Tanggal Belum Bersekolah/ 3. Beasiswa/ Tgl Meninggal/ d. Putusan PN
Urut (ak)/ Lahir Pernah Kuliah Darmasiswa Diceraikan-nya e. Hukum adopsi
(at)/ Kawin Pada 4. Ikatan Dinas Nama Ayah Nama Ibu ayah/ bagi keturunan
(aa)/1 Ibu 2) Tiongha
1. Saniyya Defiana AK 04/12/2009 BK SD - Yuliandri Putra, ST Dr. Rini Afni - -

2. Muhammad Rizki AK 13/02/2011 BK TK - Yuliandri Putra, ST Dr. Rini Afni - -

II. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status Mendapat
Anak Tanggal Bersekolah/ 3. Beasiswa / Bekerja Atau Ket
No
Nama (ak)/ Lahir Belum Pernah Kawin Kuliah Pada Darmasiswa Tidak Bekerja
Urut
(at)/ 4. Ikatan Dinas
(aa)/1
1.
2.

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/ suami yang telah meninggal dunia/ diceraikan