PEMERINTAH KOTA PADANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KURANJI
Jl. Raya Kuranji Kec. Kuranji Kota Padang KODE POS 25157 Telp. (0751) 498888
EMAIL : puskesmaskuranji@gmail.com

SURAT KETERANGAN GIGI

Nomor :388 /TU-Umum/PKM-KRJ/VI/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Gigi Puskesmas Kuranji menerangkan
bahwa pasien dengan identitas berikut ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Telah melakukan pemeriksaan gigi pada tanggal 19 Mei 2018 dengan keadaan gigi:

7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7

Pertumbuhan gigi sesuai dengan umur

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Padang, 6 Juni 2018

Dokter Gigi Puskesmas Kuranji,

Drg. Miza Sulasmi

NIP. 19810327 200803 2 001