PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOGOR TIMUR
Jl. Pakuan No. 6 Baranang Siang Kec. Bogor Timur
Bogor 16143 Telp. 0251.8358271
email : puskesmasbotim@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: drg. Yuniarto Budi Santosa

Jabatan

: Kepala UPTD Puskesmas Bogor Timur

Alamat

: Jl. Pakuan No. 6 Baranang Siang Kec. Bogor Timur

Kota Bogor 16143 Telp. 0251.8358271

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di

Puskesmas

Bogor Timur pada tanggal 5 Desember 2016 sampai

dengan 7 Desember 2016 dan menyatakan bersedia:

1. Tidak meninggalkan Puskesmas / Klinik Pratama / Tempat Praktek
Mandiri Dokter / Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi *) selama survei
akreditasi berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi
Puskesmas/ Klinik Pratama/Tempat Praktek Mandiri Dokter/Tempat
Praktek Mandiri Dokter Gigi*).
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei
akreditasi

Puskesmas/Klinik

Pratama/Tempat

Dokter/Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi *).

Bogor, 11 November 2016

Kepala UPTD Puskesmas Bogor Timur

drg. Yuniarto Budi Santosa

NIP. 19700629 200312 1 002

Pratek

Mandiri

PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOGOR TIMUR
Jl. Pakuan No. 6 Baranang Siang Kec. Bogor Timur
Bogor 16143 Telp. 0251.8358271
email : puskesmasbotim@gmail.com
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu