TARIF RETRIBUSI LAYANAN KESEHATAN

BERDASARKAN PERDA KOTA BOGOR

Tentang Retribusi

NO JENIS PELAYANAN TARIF NO

I. KUNJUNGAN PENGOBATAN DASAR VI
1 Pagi hari Rp 5,000 1
2
3
II Pemeriksaan diagnostik Laboratorium klinik 4
A HEMATOLOGI 5
1 Hemoghlobin Rp 5,000 6
2 Lekosit Rp 5,000 7
3 LED Rp 7,000 8
4 Hitung Jenis Lekosit Rp 5,000 9
5 Erithrosit Rp 5,000 10
6 Trombosit Rp 8,000 11
7 Hematokrit Rp 5,000 12
8 masa Perdarahan Rp 5,000 13
9 masa pembekuan Rp 5,500 14
10 Golongan Darah Rp 5,000 15
11 Rhesus Rp 5,000 16
12 Hematologi rutin Rp 25,000 17
13 Hematologi Lengkap Rp 40,000
B KIMIA DARAH VII
1 Gula Darah Rp 15,000 1
2 Ureum Rp 20,000 2
3 Kreatin Rp 18,000 3
4 Asam Urat Rp 20,000 4
5 Cholestrol Rp 18,000 5
6 HDL Cholestrol Rp 18,000 6
7 LDL Direct Rp 60,000 7
8 LDL indirect Rp 18,000 8
9 Trigeliserida Rp 18,000 9
10 Bilirubin Total Rp 15,000 10
11 Bilirubin direct Rp 15,000 11
12 SGOT Rp 18,000 12
13 SGPT Rp 18,000 13
C IMUN-SERO-VIRO-PARASITOLOGI 14
1 Widal 4 Paket Rp 25,000 15
2 Widal 8 Paket Rp 80,000 16
3 Tubex Rp 175,000
4 VDRL Rp 25,000 VIII
5 HbsAg Rp 35,000 1
6 Anti HBs Rp 54,000 2
7 HIV 1 / II Rapid Rp 45,000 3
NO
8 Dengue IgD, IGM
JENIS PELAYANAN Rp
TARIF
110,000
NO
9 HbA1c Rp 180,000 4
D MIKROBIOLOGI
1 Sputum BTA ( 1 X pemeriksaan ) Rp 15,000 5
2 Sekret Neissaria Gonorrhoe Rp 10,000 6
3 Sekret Trichomonas Rp 7,000
4 Secret Jamur Rp 10,000 IX
5 Pewarna Gram Rp 15,000 1
E URINE 2
1 Rutine Rp 10,000
2 Lengkap Rp 15,000 X
3 Tes Kehamilan Rp 15,000 1
4 Tes narkoba Amphetamin ( Ectasy ) Rp 30,000 2
5 Tes Narkoba Cannabinoid ( ganja ) Rp 25,000
6 Tes Narkoba Opiat ( Morfin ) Rp 25,000
7 Tes Narkoba Benzodiazepine Rp 25,000
8 Tes Narkoba Metamphetamin Rp 25,000 XI
F FAECES 1
1 Rutine Rp 15,000 2
2 Benzidine Rp 12,000 3
3 Lengkap Rp 25,000 4
III Pemeriksaan laboratorium Kesehatan Masyarakat ( ****di Labkesda ) 5

IV Pemeriksaan Diagnostik Radiologi 6

1 Pemeriksaan X-Ray gigi Rp 25,000 XII
2 Pemeriksaan Thorax Photo Rp 70,000 1
3 Cranium AP / Lat ( 2 Posisi ) Rp 60,000 2
4 Sinus Parasanal ( 2 Posisi ) Rp 60,000 3
5 Sinus Parasanal ( 3 Posisi ) Rp 90,000 4
6 Mastoid ( 2 Posisi ) Rp 60,000 5
7 Basis Cranii ( 2 Posisi ) Rp 60,000 6
8 Mandibula ( 2 Posisi ) Rp 60,000 7
9 Abdomen Rp 60,000 8
10 Pelvis Rp 60,000 9
11 Vertebrata Cervicalis ( 2 posisi ) Rp 60,000 10
12 Vertebrata Cervicalis ( 3 posisi ) Rp 90,000 11
13 Vertebrata Thoracalis ( 2 posisi ) Rp 60,000 12
14 Vertebrata Thoracalis ( 3 posisi ) Rp 90,000 13
15 Vertebra Lumbo Sacral ( 2 posisi ) Rp 60,000 14
16 Vertebra Lumbo Sacral ( 3 posisi ) Rp 90,000 15
17 IUD Sondaze Rp 90,000 16
18 Shoulder ( 2 Posisi ) Rp 60,000 17
19 Humeri ( 2 Posisi ) Rp 60,000 18
20 Cubiti ( 2 Posisi ) Rp 60,000 19
21 Antebrachii ( 2 posisi ) Rp 60,000 20
22 Manus ( 2 posisi ) Rp 60,000 21
23 Femur ( 2 posisi ) Rp 60,000 22
24 Genu ( 2 posisi ) Rp 60,000 23
25 Crucis ( 2 posisi ) Rp 60,000 24
26 Pedis ( 2 posisi ) Rp 60,000 25
27 Clavicula Rp 50,000 26
NO
28 Scapula
JENIS PELAYANAN Rp
TARIF
50,000
NO
27
29 Wrist Joint Rp 50,000 28
30 Calcaneus Rp 50,000 29
31 Ankle Joint Rp 50,000 30
32 Coxae Rp 50,000 31
33 TMJ kiri kanan Rp 60,000 32
34 Coxygeus Rp 60,000 33
35 Os Patela ( Skyline ) Rp 50,000
36 Costae Rp 50,000
V Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik
1 Pemeriksaan EKG Rp 70,000
2 Peak Flow Meter ( Untuk mengukur Fungsi Paru-paru ) Rp 10,000
3 Micro CO Analizer ( Melihat kadar CO Paru-paru perokok ) Rp 10,000
ESEHATAN PUSKESMAS BOGOR TIMUR
OTA BOGOR NOMOR 6 TAHUN 2018
Retribusi Jasa Umum

JENIS PELAYANAN TARIF

Tindakan Persalinan dan Terapi Operatif
Persalinan Normal Rp 700,000
Pemasangan IUD Rp 100,000
Pencabutan IUD tanpa Penyulit Rp 50,000
Permasangan Inplant Rp 150,000
Pencabutan inplant Rp 60,000
Kontrol IUD dan Inplant Rp 15,000
Tindik Bayi Rp 10,000
Terapi sinar untuk bayi ( per Jam ) Rp 10,000
Suntik KB 3 Bulan Rp 15,000
Suntik KB 1 Bulan Rp 20,000
KB Pil 1 bulan Rp 15,000
IVA ( Inspeksi Visual Asam Asetat ) Rp 25,000
Konsultasi / Konseling Kesehatan Rp 5,000
Pelayanan Tindakan pasca Persalinan Rp 175,000
Pelayanan Pra Rujukan pada Komplikasi Kebidanan Rp 125,000
Penanganan Komplikasi KB Pasca Persalinan Rp 125,000
Pemeriksaan ANC dalam bentuk paket ( Minimal empat kali pemeriksaan ) Rp 200,000

Pelayanan Gigi
Tambal gigi sementara Rp 15,000
Cabut gigi susu tanpa injeksi Rp 20,000
Cabut gigi susu dengan injeksi Rp 25,000
Trepanasi Rp 20,000
Grinding Rp 15,000
Cabut Gigi Tetap Rp 50,000
Ekstraksi Gigi dengan Komplikasi Rp 85,000
Scaling per regio Rp 50,000
Curretage Rp 45,000
Medikasi oral + Obat Rp 3,500
Tumpatan Gigi Permanen dengan Glassionomer ( cavitas Kecil ) Rp 30,000
Tumpatan Gigi Permanen dengan Glassionomer ( cavitas Sedang ) Rp 50,000
Tumpatan Gigi Permanen dengan Glassionomer ( cavitas Besar ) Rp 60,000
Tumpatan gigi Permanen dengan Light Curing ( cavitas Kecil ) Rp 75,000
Tumpatan gigi Permanen dengan Light Curing ( cavitas sedang ) Rp 85,000
Tumpatan gigi Permanen dengan Light Curing ( cavitas Besar ) Rp 100,000

pelayanan Pengujian Kesehatan

KIR Keterangan Sehat untuk Umum Rp 15,000
KIR Keterangan Sehat untuk Anak Sekolah ( SD s/d SMA/SMK/MAN ) Rp 5,000
Pemeriksaan Kes. Untuk Kepentingan perusahaan, asuransi Jiwa
 JENIS PELAYANAN
bagi Calon pemegang Polis ( diluar Pemeriksaan Penunjang ) Rp
TARIF
30,000
Paket Pemeriksaan Kesehatan Karyawan Penjamah makanan Besar
( Rectal Swab, Usap Alat,Pemeriksaan Lab. Salmonela dan E Coli Rp 300,000
Pemberian imunisasi Vaksin TT Catin Rp 15,000
Pemeriksaan kesehatan calon haji Rp 25,000
( tanpa pemeriksaan Laboratorium / Rontgen )
pelayanan Konsultasi dokter Spesialis
Tarif Retribusi Konsultasi Dokter Spesialis Rp 30,000
Spirometri Rp 50,000

pelayanan Ambulan, belum meliputi bahan bakar, biaya Tol

dalam Kota Rp 200,000
*** Luar kota per Kilo batas dari Kota Rp 10,000
*** Untuk Luar Kota tarifnya adalah Rp. 200.000,- ditambah Rp. 10.000,- per Km dari batas Kota

pelayanan rawat inap per hari ( diluar bahan dan Obat )

Tarif Retribusi Rawat Inap + makan/ hari ( diluar bahan dan Obat Rp 120,000
Jasa Visite / Konsul dokter spesialis per Kali Rp 25,000
Jasa Visite dokter Umum per kali Rp 15,000
Jasa observasi Keperawatan per hari Rp 10,000
Tarif rawat inap bayi ( diluar bahan dan Obat ) Rp 35,000
Rawat Inap bayi dengan Incubator Rp 50,000
tarif Retribusi Operasi kecil
Perawatan luka dengan jahitan 1 s/d 5 Rp 25,000
Perawatan luka dengan jahitan 6 s/d 10 Rp 50,000
Perawatan luka dengan jahitan > 10 : per 1 jahitan berikutnya Rp 3,000
angkat jahitan 1 - 5 Rp 15,000
angkat jahitan > 5 : per jahitan berikutnya Rp 1,000
Perawatan luka non infeksi/ GV Rp 10,000
Perawatan Luka Infeksi / Debridement Rp 25,000
Ganti Verband ringan ( luas < 10 kassa ) Rp 17,500
Ganti Verband ringan ( luas > 10 kassa ) Rp 35,000
Incisi Abses Rp 20,000
Ekstaksi Kuku Rp 75,000
Ekstirpasi Clavus Rp 75,000
Perawatan luka bakar < 5 % Rp 20,000
Perawatan luka bakar 5 - 10 % Rp 40,000
Perawatan luka bakar < 10 % atau setiap kelipatan 10 % Rp 60,000
Tindik Rp 10,000
Ekstaksi Corpus alineum telinga / hidung Rp 50,000
Ekstraksi serumen / irigasi telinga Rp 30,000
pasang Spalk Rp 30,000
Pemasangan Infus Plus bahan Rp 75,000
Tindakan pemasangan Volley catheter plus bahan Rp 75,000
Lepas catheter Rp 15,000
Tindakan pemasangan Nasogastric Tube Plus bahan Rp 75,000
Lepas NGT Rp 15,000
Mantoux test Rp 130,000
Nebulizer Rp 65,000
 JENIS PELAYANAN
Pemasangan oksigen per 30 menit pertama Rp
TARIF
135,000
Pemasangan oksigen per 30 menit selanjutnya Rp 80,000
Tarif PTRM Rp 6,000
Sirkumsisi Rp 150,000
Ekstirpasi lipoma, kista ateroma Rp 100,000
Bilas lambung Rp 35,000
Suction / slym zuiger Rp 55,000
VII Pelayanan Gigi

1 Tambal gigi sementara

2 Cabut gigi susu tanpa injeksi
3 Cabut gigi susu dengan injeksi
4 Trepanasi
5 Grinding
6 Cabut Gigi Tetap
7 Ekstraksi Gigi dengan Komplikasi
8 Scaling per regio
9 Curretage
10 Medikasi oral + Obat
11 Tumpatan Gigi Permanen dengan Glassionomer ( ca
12 Tumpatan Gigi Permanen dengan Glassionomer ( ca
13 Tumpatan Gigi Permanen dengan Glassionomer ( ca
14 Tumpatan gigi Permanen dengan Light Curing ( cav
15 Tumpatan gigi Permanen dengan Light Curing ( cav
16 Tumpatan gigi Permanen dengan Light Curing ( cav
Pelayanan Gigi

Tambal gigi sementara

Cabut gigi susu tanpa injeksi
Cabut gigi susu dengan injeksi

Ekstraksi Gigi dengan Komplikasi

Scaling per regio

Medikasi oral + Obat

Tumpatan Gigi Permanen dengan Glassionomer ( cavitas Kecil )
Tumpatan Gigi Permanen dengan Glassionomer ( cavitas Sedang )
Tumpatan Gigi Permanen dengan Glassionomer ( cavitas Besar )
Tumpatan gigi Permanen dengan Light Curing ( cavitas Kecil )
Tumpatan gigi Permanen dengan Light Curing ( cavitas sedang )
Tumpatan gigi Permanen dengan Light Curing ( cavitas Besar )
Rp 15,000
Rp 20,000
Rp 25,000
Rp 20,000
Rp 15,000
Rp 50,000
Rp 85,000
Rp 50,000
Rp 45,000
Rp 3,500
Rp 30,000

Rp 50,000
Rp 60,000

Rp 75,000
Rp 85,000
Rp 100,000