PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH
JL. AIS Nasution No. 21 Telp. 0519 21324 Muara Teweh KP. 73811

SURAT KETERANGAN SAKIT

No.
/ SKS / PKM-MT / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP

:
:
:

dr. DERAJAD HASTI PARLINA

19760806 200604 2 028

Selaku Dokter UPT Puskesmas Muara Teweh kecamatan Teweh Tengah kabupaten Barito Utara
dengan ini menyatakan:
Nama
Tempat Tgl. Lahir/Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dengan teliti atas kesehatan dan dengan ini menyatakan yang
bersangkutan dalam keadaan SAKIT dianjurkan untuk istirahat selama
s.d

hari dari tanggal

2016.

Demikian keterangan ini dibuat dan diberikan untuk diketahui serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Dikeluarkan di
:
Muara Teweh.
Pada Tanggal
:
2016
Dokter UPT Puskesmas Muara Teweh

dr. DERAJAD HASTI PARLINA

NIP. 19760806 200604 2 028