Klinik Citama Medika

Jl. Prabu Siliwangi No.76, RT. 001/RW.006, Keroncong, Kec. Jatiuwung, Kota
Tangerang, Banten 15134

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertandatangan dibawah ini Menerangkan, Bahwa

Nama :

Usia :

Alamat :

Pekerjaan :

Kepentingan :

Telah melakukan pemeriksaan dengan hasil sebagai berikut :

BB / TB : KG / CM

TD : mmHg

Gol. Darah :

Buta Warna : YA / TIDAK

Menyatakan bahwa Nama tersebut dalam keadaan sehat. Demikian surat keterangan
ini dibuat agar dapat digunakan sebagai mana mestinya sejak ........................... 2023
s/d ........................... 2023
Atas perhatian saudara kami ucapkan terima kasih.

Tangerang,.......................2023

(……………………………………)