PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN DI RAWAT
No. 445.4/20/TU

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Luthfan Malik, Dokter pada Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan /
Puskesmas Pondok Pucung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Tn. Marnak

Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : Desa Tanjung Mas RT 02 RW 02, Buay Madang Timur, Oku Timur, Sumatera Selatan/
Gang H. Sarma RT 04/07 Parigi, Pondok Aren, Tangerang Selatan
Sedang dalam perawatan di Puskesmas Pondok Pucung,selama 3 ( tiga ) hari terhitung mulai tanggal 16
Januari 2018 s/d 19 Januari 2018 harap yang berkepentingan maklum .

Pondok Pucung, 19 Januari 2018

Dokter

dr. Luthfan Malik

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN DI RAWAT
No. / SKP/ PKM /PDPC/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini ……………………………………………………Dokter pada Dinas Kesehatan Kota
Tangerang Selatan / Puskesmas Pondok Pucung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :………………………………………………………………………………..
Umur :……………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin :………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
Sedang dalam perawatan di Puskesmas Pondok Pucung, selama ………………..(…………..) hari terhitung mulai
tanggal ……………………………..s/d……………………….harap yang berkepentingan maklum .

Pondok Pucung,…………………………..
Dokter

……………………………………..

KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN DI RAWAT
No. 10 / SKP/ PKM /PDPC/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Eva Romayanti, Dokter pada Dinas Kesehatan Kota Tangerang
Selatan / Puskesmas Pondok Pucung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : An. Naura Cinta Neza Altofunissa

Umur : 7 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pondok Pucung RT 06/01 Kel. Pondok Pucung
Sedang dalam perawatan di Puskesmas Pondok Pucung,selama 3 ( tiga ) hari terhitung mulai tanggal
19-10-2017 s/d 21-10-2017 dan diberikan istirahat selama 3 ( tiga ) hari terhitung mulai tanggal 22-10-2017
s/d 24-10-2017 harap yang berkepentingan maklum .

Pondok Pucung, 21 Oktober 2017

Dokter