BUKTI PELAKSAAN KEGIATAN PROGRAM UKM

UPT PUSKESMAS PONDOK PUCUNG

PROGRAM :

NO KEGIATAN TANGGAL /BULAN KEGIATAN LAMPIRAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 LOKASI SURAT UNDANGAN NOTULEN DAFTAR MATERI FOTO PELAKSANA

TUGAS /LPT HADIR KEGIATAN KEGIATAN

Mengetahui, Pemegang Program

Kepala UPT Puskesmas Pondok Pucung

Suminah, SKM., M.Kes

NIP. 19650104 198412 2 004
 BUKTI PELAKSAAN KEGIATAN PROGR
UPT PUSKESMAS PONDOK PUCU

TANGGAL /BULAN KEGIATAN

UPAYA
NO KEGIATAN
KESEHATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 PROMKES POSYANDU v v v v v v v v v v v v

PENYULUHAN v v v v v v v v v v v v

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pondok Pucung

Suminah, SKM., M.Kes

NIP. 19650104 198412 2 004
PELAKSAAN KEGIATAN PROGRAM UKM
PT PUSKESMAS PONDOK PUCUNG

LAMPIRAN
SURAT
LOKASI TUGAS NOTULEN DAFTAR FOTO
UNDANGAN MATERI
/LPT HADIR KEGIATAN

di Wilayah
Pondok v - v v - v
Pucung

Rumah
Warga,
RT,RW
,Posyandu,Pos v v v v v v
bindu WilKer
Pondok
Pucung

Pemegang Program
Kesehatan Anak

Annisa Nalurita,Amd.Keb
PELAKSANA
KEGIATAN

Tim UKM

Tim UKM
 BUKTI PELAKSANAAN KOORDINASI LINTAS PROG
UPT PUSKESMAS PONDOK PU
PROGRAM :

NO KEGIATAN TANGGAL /BULAN KEGIATAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 STAFFMEETING √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 LOKBUL √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 RAKOR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 LOKMIN √ √ √ √

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pondok Pucung

Suminah, SKM., M.Kes

NIP. 19650104 198412 2 004
N KOORDINASI LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
UPT PUSKESMAS PONDOK PUCUNG

LAMPIRAN

Daftar Hadir Susunan Acara NOTULEN FOTO

12 LOKASI UNDANGAN /LPT KEGIATAN

√ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √
PELAKSANA KEGIATAN

Kepala Puskesmas UPT

Puskesmas Pondok
Pucung,Penangung
Jawab masing-masing
Pokja,dan Pelaksana