PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH
JL. AIS Nasution No. 21 Telp. 0519 21324 Muara Teweh KP. 73811

BUKTI PENYERAHAN KARTU BPJS/KIS

No
1
2
3
4
5

Nama
Luni
Shalehah
Metro
Ratna Sari
M. Taufik Rahman

Alamat
Desa Lemo

No. BPJS
0001553734642
0001553738589
0001553738602
0001553738578
0001553738591

Tanda Terima

Muara Teweh,.................2016
Mengetahui
Kepala Desa Lemo

(.)

Yang Menyerahkan

()

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH
JL. AIS Nasution No. 21 Telp. 0519 21324 Muara Teweh KP. 73811

BUKTI PENYERAHAN KARTU BPJS/KIS

No
1
2
3
4
5

Nama
Rojak
Abdul Rahman
Misbahudin
Nenen
Asep Sunandi

Alamat
Parang
Kampeng

No. BPJS
0001553733674
0001553733707
0001553733718
0001553733685
0001553733696

Tanda Terima

Muara Teweh,.................2016
Mengetahui
Kepala Desa Parang Kampeng

(.)

Yang Menyerahkan

()

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH
JL. AIS Nasution No. 21 Telp. 0519 21324 Muara Teweh KP. 73811

BUKTI PENYERAHAN KARTU BPJS/KIS

No
1
2
3
4
5

Nama
Herni
Megawati
Ardiani
Purnawirawan
Ripa Amelia Putri

Alamat
Desa
Malawaken

No. BPJS
0001553736879
0001553736857
0001553736846
0001553736868
0001553736881

Tanda Terima

Muara Teweh,.................2016
Mengetahui
Kepala Desa Malawaken

(.)

Yang Menyerahkan

()

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH
JL. AIS Nasution No. 21 Telp. 0519 21324 Muara Teweh KP. 73811

BUKTI PENYERAHAN KARTU BPJS/KIS

No
1
2
3

Nama
Yeyen Susanto
Ice Purnila Adisti
Fitriah

Alamat
Desa Mukut

No. BPJS
0001553740007
0001553740018
0001553740029

Tanda Terima

Muara Teweh,.................2016
Mengetahui
Kepala Desa Mukut

(.)

Yang Menyerahkan

()

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH
JL. AIS Nasution No. 21 Telp. 0519 21324 Muara Teweh KP. 73811

BUKTI PENYERAHAN KARTU BPJS/KIS

No
1
2
3

Nama
Tristania Nurestaningsih
Roki
Hidayatun Nisa

Alamat
Desa Muara
Wakat

No. BPJS
0001553739963
0001553739952
0001553740031

Tanda Terima

Muara Teweh,.................2016
Mengetahui
Kepala Desa Muara Wakat

(.)

Yang Menyerahkan

()

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH
JL. AIS Nasution No. 21 Telp. 0519 21324 Muara Teweh KP. 73811

BUKTI PENYERAHAN KARTU BPJS/KIS

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama
Megi Saputra
Eci Kerisdianti
Ranti
Irwansyah
Karnius Yosep
Muntes
S. Mario
Marius Janang
Nikolaus
Iskak

Alamat

Desa Hajak

No. BPJS
0001553724977
0001553724988
0001553724966
0001553724955
0001553724911
0001553724909
0001553724922
0001553724944
0001553724933
0001553724898

Tanda Terima

Muara Teweh,.................2016
Mengetahui
Kepala Desa Hajak

(.)

Yang Menyerahkan

()

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH
JL. AIS Nasution No. 21 Telp. 0519 21324 Muara Teweh KP. 73811

BUKTI PENYERAHAN KARTU BPJS/KIS

No
1
2
3
4

Nama
Parnansyah
Iah Yuliani
Annisa Rachmawati
Risky Firdau Solihin

Alamat
Desa Jamut

No. BPJS
0001553727925
0001553727936
0001553727958
0001553727947

Tanda Terima

Muara Teweh,.................2016
Mengetahui
Kepala Desa Jamut

(.)

Yang Menyerahkan

()

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH
JL. AIS Nasution No. 21 Telp. 0519 21324 Muara Teweh KP. 73811

BUKTI PENYERAHAN KARTU BPJS/KIS

No
1
2
3
4

Nama
Faruqi
Wahyu Agung
Putri Elok Melani
Erni Wati

Alamat
Desa Sikui

No. BPJS
0001553742505
0001553742527
0001553742538
0001553742516

Tanda Terima

Muara Teweh,.................2016
Mengetahui
Kepala Desa Sikui

(.)

Yang Menyerahkan

()

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH
JL. AIS Nasution No. 21 Telp. 0519 21324 Muara Teweh KP. 73811

BUKTI PENYERAHAN KARTU BPJS/KIS

No
1

Nama
Maria Yosefa Gembira

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Naben
Maria Goreti Tefa
Yuliana Naben
Egidius Tefa
Maria Arisanti Toan
Maria Weliyanti Toan
Maria Ancila Toan
Albertius Naben
Theresia Kapitan A.
Aleksander Toan

Alamat

No. BPJS
0001553740615

Tanda Terima

0001553740604
0001553740626
Desa Pandran 0001553740637
0001553740672
Permai
0001553740683
0001553740661
0001553740593
0001553740659
0001553740648

Muara Teweh,.................2016
Mengetahui
Kepala Desa Pandran Permai

Yang Menyerahkan

(.)

()

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH
JL. AIS Nasution No. 21 Telp. 0519 21324 Muara Teweh KP. 73811

BUKTI PENYERAHAN KARTU BPJS/KIS

No
1
2
3

Nama
Misa
Ardiansyah
Ahmad Alfian

Alamat
Desa Kandui

No. BPJS
0001553729488
0001553729477
0001553729499

Tanda Terima

Muara Teweh,.................2016
Mengetahui
Kepala Desa Kandui

(.)

Yang Menyerahkan

()

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH
JL. AIS Nasution No. 21 Telp. 0519 21324 Muara Teweh KP. 73811

BUKTI PENYERAHAN KARTU BPJS/KIS

No
1
2

Nama
Dedy Sumardi
Siti Kholifah

Alamat
Jl.
Mangkusari

No. BPJS
0001553725697
0001553725708

Tanda Terima

Jambu

Muara Teweh,.................2016
Mengetahui
Kepala Desa Jambu

(.)

Yang Menyerahkan

()