PEMERINTAH KOTA SURABAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BHAKTI DHARMA HUSADA

Jalan Raya Kendung No. 115-117 Surabaya (60198)
Telp. (031) 7409135 Fax. (031) 7409135

SURAT KETERANGAN
Nomor :

No RM :
No Kartu :
Nama :
Diagnosa :
Terapi :
Tanggal surat rujukan :
Belum dapat dikembalikan ke Fasilitas Perujuk dengan alasan :
1. Belum stabil
Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan pada kunjungan selanjutnya :
1. Laboratorium/ Radiologi/ Pemeriksaan Penunjang
2. Pemeriksaan Lanjutan
Surat keterangan ini digunakan untuk 1 (satu) kali kunjungan dengan diagnosa di atas pada :
Tanggal :………………….
Surabaya,……..…………..

( )

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BHAKTI DHARMA HUSADA
Jalan Raya Kendung No. 115-117 Surabaya (60198)
Telp. (031) 7409135 Fax. (031) 7409135

SURAT KETERANGAN
Nomor :

No RM :
No Kartu :
Nama :
Diagnosa :
Terapi :
Tanggal surat rujukan :
Belum dapat dikembalikan ke Fasilitas Perujuk dengan alasan :
1. Belum stabil
Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan pada kunjungan selanjutnya :
1. Laboratorium/ Radiologi/ Pemeriksaan Penunjang
2. Pemeriksaan Lanjutan
Surat keterangan ini digunakan untuk 1 (satu) kali kunjungan dengan diagnosa di atas pada :
Tanggal :………………….

Surabaya,……..…………..

( )