PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUNTULIA KECAMATAN BUNTULIA
Jl. Gunung Pani Desa Taluduyunu Utara Kec. Buntulia

SURAT KETERANGAN SAKIT

No: 820 / PKM-BNTL / / / 2019

Dokter Puskesmas Buntulia Kecamatan Buntulia, menerangkan kepada:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Berdasarkan hasil pemeriksaan kami yang bersangkutan diatas dalam keadaan SAKIT dan butuh
istrahat selama ( ) hari, terhitung mulai ................................ s/d....................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Buntulia, 2019
Dokter Puskesmas

dr.WahyuRamdhanUsman
SIP.447/DIKES/SIP/01/I/2019

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUNTULIA KECAMATAN BUNTULIA
Jl. Gunung Pani Desa Taluduyunu Utara Kec. Buntulia

SURAT KETERANGAN SAKIT

No: 820 / PKM-BNTL / / / 2019

Dokter Puskesmas Buntulia Kecamatan Buntulia, menerangkan kepada:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Berdasarkan hasil pemeriksaan kami yang bersangkutan diatas dalam keadaan SAKIT dan butuh
istrahat selama ( ) hari, terhitung mulai ................................ s/d....................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Buntulia, 2019
Dokter Puskesmas

dr.Jumi Nundey Amaze Rampengan

SIP.447/DIKES/SIP/03/I/2019
 PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUNTULIA KECAMATAN BUNTULIA
Jl. Gunung Pani Desa Taluduyunu Utara Kec. Buntulia

SURAT KETERANGAN SAKIT

No: 820 / PKM-BNTL / / / 2016

Dokter Puskesmas Buntulia Kecamatan Buntulia, menerangkan kepada:

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami yang bersangkutan diatas dalam keadaan SAKIT dan butuh
istrahat selama 3 ( tiga ) hari, terhitung mulai ................................ s/d....................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Buntulia, 2016
Dokter Puskesmas

dr. Risza Subiantoro

SIP. 447/Dikes /SIP/1/0I/2015
 PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUNTULIA KECAMATAN BUNTULIA
Jl. Gunung Pani Desa Taluduyunu Utara Kec. Buntulia

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

No: 820 / PKM-BNTL / / / 2017

Yang bertandatangan di bawahini,

DokterpemeriksaPuskesmasBuntuliaKecamatanBuntuliaKabupatenPohuwatomenerangkanKepada
:
Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Bahwa yang bersangkutantelahdiperiksakesehatannyapadahari.................Tanggal............Bulan

.........................Tahun.....................danhasilpemeriksaanternyatafisikdanMentalnyaBAIK
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

AdapunhasilpemeriksaanFisik :
1. TekananDarah : mmHg
2. TinggiBadan : Cm
3. BeratBadan : Kg
4. Golongandarah :
5. Nadi : x/m
6. Respirasi : x/m
7. RiwayatpenyakitDahulu :

Buntulia, 2017
Dokter Pemeriksa

dr.Edward Chandra Koesuma

SIP. 447/DIKES/SIP/03/I/2017
 PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUNTULIA KECAMATAN BUNTULIA
Jl. Gunung Pani Desa Taluduyunu Utara Kec. Buntulia

SURAT KETERANGAN SAKIT

No: 820 / PKM-BNTL / / / 2016

Dokter Puskesmas Buntulia Kecamatan Buntulia, menerangkan kepada:

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami yang bersangkutan diatas dalam keadaan SAKIT dan butuh
istrahat selama 3 ( tiga ) hari, terhitung mulai ................................ s/d....................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Buntulia, 2016
Dokter Puskesmas

dr. Risza Subiantoro

SIP. 447/Dikes /SIP/1/0I/2015