PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGADIROJO
Jl.Raya Lorok – Ngadirojo Telp. (0357) 441116
Email : puskesmasngadirojo@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG MANAJERIAL

Nomor : 445/ /408.36.23/ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Natsir Nugroho
SIP :
Jabatan : Kepala Puskemas Ngadirojo

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada petugas tersebut di bawah ini :

Nama : Agus Wahyudin

NIP : ..................................................
Jabatan : ..................................................

Untuk melaksanakan :
 Kegiatan Manajerial
Di :
 Puskesmas Ngadirojo

Pada tanggal : 1 Maret 2019 dan berlaku selama 1 tahun.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :

1.

2.

3.

Demikian surat pelimpahan wewenag Kepala Puskesmas ini saya berikan, untuk dijalankan dan
dipertanggung jawabkan Sesuai dengan tugas yang diberikan.

Mengetahui Pacitan, 1 Maret 2019

Plh. Kepala Puskesmas Ngadirojo Pemberi Pelimpahan Wewenang

Dr.NATSIR NUGROHO. AGUS WAHYUDIN

NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGADIROJO
Jl.Raya Lorok – Ngadirojo Telp. (0357) 441116
Email : puskesmasngadirojo@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS

Nomor : 445/ /408.36.23/ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. NIAN NIKMAH
SIP :
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Ngadirojo

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada petugas tersebut di bawah ini :
1. Nama : (perawat)
SIPP/SIPB : ..................................................
Jabatan : ..................................................
2. Nama : ..................................................
SIPP/SIPB : ..................................................
Jabatan : ..................................................
3. Nama : ..................................................
SIPP/SIPB : ..................................................
Jabatan : ..................................................

Untuk melaksanakan :
 Pengobatan berdasarkan gejala
 Tindakan medis (anestesi, bedah minor, injeksi)
Di :
 Puskesmas Ngadirojo

Pada tanggal : 1 Maret 2019 dan berlaku selama 1 tahun.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :

1. Mengacu pada SOP Pelayanan klinis yang berlaku di Puskesmas Ngadirojo

2. Melakukan rujukan ke dokter jika kasus tidak dapat ditangani
3. Pelayanan yang tidak sesuai dengan SOP tidak menjadi tanggung jawab pemberi wewenang

Demikian surat pelimpahan wewenag Dokter ini saya berikan, untuk dijalankan dan dipertanggung
jawabkan sesuai dengan tugas yang diberikan.

Mengetahui Pacitan, 1 Maret 2019

Plh. Kepala Puskesmas Ngadirojo Pemberi Pelimpahan Wewenang

Dr.NATSIR NUGROHO. Dr.NIAN NIKMAH

NIP. NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGADIROJO
Jl.Raya Lorok – Ngadirojo Telp. (0357) 441116
Email : puskesmasngadirojo@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS

Nomor : 445/ /408.36.23/ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. YUNI TRISNAWATI
SIP :
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Ngadirojo

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada petugas tersebut di bawah ini :
4. Nama : (perawat)
SIPP/SIPB : ..................................................
Jabatan : ..................................................
5. Nama : ..................................................
SIPP/SIPB : ..................................................
Jabatan : ..................................................
6. Nama : ..................................................
SIPP/SIPB : ..................................................
Jabatan : ..................................................

Untuk melaksanakan :
 Pengobatan berdasarkan gejala
 Tindakan medis (anestesi, bedah minor, injeksi)
Di :
 Puskesmas Ngadirojo

Pada tanggal : 1 Maret 2019 dan berlaku selama 1 tahun.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :

1. Mengacu pada SOP Pelayanan klinis yang berlaku di Puskesmas Ngadirojo

2. Melakukan rujukan ke dokter jika kasus tidak dapat ditangani
3. Pelayanan yang tidak sesuai dengan SOP tidak menjadi tanggung jawab pemberi wewenang

Demikian surat pelimpahan wewenag Dokter ini saya berikan, untuk dijalankan dan dipertanggung
jawabkan sesuai dengan tugas yang diberikan.

Mengetahui Pacitan, 1 Maret 2019

Plh. Kepala Puskesmas Ngadirojo Pemberi Pelimpahan Wewenang

Dr.NATSIR NUGROHO. Dr.YUNI TRISNAWATI

NIP. NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGADIROJO
Jl.Raya Lorok – Ngadirojo Telp. (0357) 441116
Email : puskesmasngadirojo@gmail.com

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG APOTEKER

Nomor : 445/ /408.36.23/ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YATI YUNINGSIH, S.Si, Apt

Jabatan : Apoteker Puskesmas Ngadirojo
Pangkat/Gol :

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenag kepada petugas tersebut dibawah ini :
1. Nama :
Jabatan :
Pangkat/Gol :

2. Nama :
Jabatan :
Pangkat/Gol :

Untuk melaksanakan pelayanan kefarmasian di Puskesmas Ngadirojo

Pada tanggal : 1 Maret 2019 Berlaku selama 1 tahun

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :

1. Mengacu pada SOP pelayanan kefarmasian yang berlaku di Puskesmas Ngadirojo

2. Pelayanan yang tidak sesuai dengan SOP tidak menjadi tanggung jawab pemberi wewenang

Demikian surat pelimpahan wewenag Apoteker ini, dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Pacitan, 1 Maret 2019

Plh. Kepala Puskesmas Ngadirojo Pemberi Pelimpahan Wewenang

Dr.NATSIR NUGROHO. YATI YUNINGSIH, S.Si, Apt

NIP. NIP.

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG MANAJEMEN

 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGADIROJO
Jl.Raya Lorok – Ngadirojo Telp. (0357) 441116
Email : puskesmasngadirojo@gmail.com

Nomor : 445/ /408.36.23/ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUMINAH
Jabatan : Bendahara penerimaan Puskesmas
Pangkat/Gol :

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada petugas tersebut dibawah ini :

3. Nama : AGUS WAHYUDIN

Jabatan : Ka Tata Usaha
Pangkat/Gol :

4. Nama : EKO MURNIASIH

Jabatan : Staff Tata Usaha
Pangkat/Gol :

Untuk melaksanakan pelayanan Manajemen di Puskesmas Ngadirojo

Pada tanggal : 1 Maret 2019 Berlaku selama 1 tahun

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :

1. Mengacu pada SOP pelayanan Bendahara Penerimaan yang berlaku di Puskesmas Ngadirojo
2. Pelayanan yang tidak sesuai dengan SOP tidak menjadi tanggung jawab pemberi wewenang

Demikian surat pelimpahan wewenang Manajemen ini, dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Pacitan, 1 Maret 2019

Plh. Kepala Puskesmas Ngadirojo Pemberi Pelimpahan Wewenang

Dr.NATSIR NUGROHO. SUMINAH

NIP. NIP.

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG MANAJEMEN

 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGADIROJO
Jl.Raya Lorok – Ngadirojo Telp. (0357) 441116
Email : puskesmasngadirojo@gmail.com

Nomor : 445/ /408.36.23/ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WIWIN ESTI HAYATI

Jabatan : Bendahara Operasional Puskesmas
Pangkat/Gol :

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada petugas tersebut dibawah ini :

5. Nama : AGUS WAHYUDIN

Jabatan : Ka Tata Usaha
Pangkat/Gol :

Untuk melaksanakan pelayanan Manajemen di Puskesmas Ngadirojo

Pada tanggal : 1 Maret 2019 Berlaku selama 1 tahun

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :

3. Mengacu pada SOP pelayanan Bendahara Operasional yang berlaku di Puskesmas Ngadirojo
4. Pelayanan yang tidak sesuai dengan SOP tidak menjadi tanggung jawab pemberi wewenang

Demikian surat pelimpahan wewenang Manajemen ini, dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Pacitan, 1 Maret 2019

Plh. Kepala Puskesmas Ngadirojo Pemberi Pelimpahan Wewenang

Dr.NATSIR NUGROHO. WIWIN ESTI HAYATI

NIP. NIP.

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG MANAJEMEN

 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGADIROJO
Jl.Raya Lorok – Ngadirojo Telp. (0357) 441116
Email : puskesmasngadirojo@gmail.com

Nomor : 445/ /408.36.23/ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PRASASTI INTAN DERASTI

Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas
Pangkat/Gol :

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada petugas tersebut dibawah ini :

6. Nama : AGUS WAHYUDIN

Jabatan : Ka Tata Usaha
Pangkat/Gol :

Untuk melaksanakan pelayanan Manajemen di Puskesmas Ngadirojo

Pada tanggal : 1 Maret 2019 Berlaku selama 1 tahun

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :

5. Mengacu pada SOP pelayanan Bendahara Barang yang berlaku di Puskesmas Ngadirojo
6. Pelayanan yang tidak sesuai dengan SOP tidak menjadi tanggung jawab pemberi wewenang

Demikian surat pelimpahan wewenang Manajemen ini, dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Pacitan, 1 Maret 2019

Plh. Kepala Puskesmas Ngadirojo Pemberi Pelimpahan Wewenang

Dr.NATSIR NUGROHO. PRASASTI INTANDERASTI

NIP. NIP.