PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS KAYON
Jalan Rajawali Nomor 35 Palangka Raya – Kalimantan Tengah 73112
Telp (0536) 3239273 Fax. (0536) 3239273 Email puskesmaskayonrajawali@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ / A-5/TU/PKY/ V /2021

Yang bertandatangan di bawah ini Dokter Pada UPT Puskesmas Kayon Kota Palangka
Raya
Nama : dr. Nora Fery Saragi Sitio
NIP : 19840710 201409 2 001
Pangkat / Gol Ruang : Penata / III c
Jabatan : Dokter UPT Puskesmas Kayon

Dengan ini menerangkan dengan mengacu pada Keputusan Menteri Kesehatan RI

Nomor HK 01.07/Menkes/413/2020 bahwa :
Nama : Citra Dewi Rahmawati
Tempat tanggal lahir : Tumbang samba 12 Juni 1989
Pekerjaan : Karyawan DAMRI
Alamat : Jl. Piranha VI No. 6 Palangka Raya

Telah dilakukan Pemeriksaan RT-PCR SARS-Cov2 di RS Betang Pambelum dengan hasil

Positif Pada tanggal 22 Mei 2021, dengan rekomendasi sebagai berikut :

1. Pasien diharapkan disiplin melakukan Protokol kesehatan

2. Melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari mulai tanggal 23 Mei 2021 s/ d 6 Juni
2021

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya,dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan Di : Palangka Raya

Pada tanggal : 24 Mei 2021

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Kayon Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. NORA FERY SARAGI SITIO

dr. HENDY FAHLEVI DIPUTRA NIP. 19840710 201409 2 001
NIP. 19851208 201409 1 001
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS KAYON
Jalan Rajawali Nomor 35 Palangka Raya – Kalimantan Tengah 73112
Telp (0536) 3239273 Fax. (0536) 3239273 Email puskesmaskayonrajawali@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 445/ 02 / A-5/TU/PKY/ V /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Citra Dewi Rahmawati

Tempat tanggal lahir : Tumbang samba 12 Juni 1989
Pekerjaan : Karyawan DAMRI
Alamat : Jl. Piranha VI No. 6 Palangka Raya

Merupakan Pasien dengan hasil Pemeriksaan RT-PCR SARS-Cov2 di RS Betang

Pambelum dengan hasil Positif Pada tanggal 22 Mei 2021, dan sehubungan dengan itu
maka yang bersangkutan perlu Isolasi Mandiri mulai tanggal 23 Mei s/d 6 Juni 2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya,dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan Di : Palangka Raya

Pada tanggal : 24 Mei 2021

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Kayon Dokter Penanggung Jawab Pemantauan
Pasien Isolasi Mandiri

dr. HENDY FAHLEVI DIPUTRA dr. Maryana L Bumbungan

NIP. 19851208 201409 1 001 NIP. 19730528 200212 2 007