Anda di halaman 1dari 2

A.

Permohonan Surat Keterangan Tidak Pernah Dihukum / Dicabut Hak Pilihnya


(sebelum diprint harap dihapus)

Gresik, 13 Nopember 2019

Perihal: Mohon penerbitan surat keterangan Kepada Yth


tidak pernah dihukum dan/atau dicabut Ketua PN. Kota Gresik
hak pilihnya Di Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama lengkap : Luthfi Maulida Setiawan
Tempat Tanggal Lahir: Surabaya, 29 Juli 1995
Jenis Kelamin : Laki laki
Kebangsaan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl Giok 4 Blok De 06 Kota Baru Driyorejo Gresik
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum bekerja
Pendidikan Terakhir : S1 Pertanian

Dengan ini mohon diterbitkan surat keterangan:

"tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau
lebih dan/atau dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan
hukum tetap"

Untuk memenuhi persyaratan pendaftaran sebagai calon perangakat desa Golan Kecamatan
Sawahan, Kabupaten Madiun

Atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terimakasih.

Pemohon,

_____________________
B. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Pidana Penjara Paling Singkat 5
(Lima) Tahun Atau Lebih (sebelum diprint harap dihapus)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap : Luthfi Maulida Setiawan


Tempat Tanggal Lahir: Surabaya, 29 Juli 1995
Jenis Kelamin : Laki laki
Kebangsaan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl giok 4 blok De 06 kota baru driyorejo Gresik
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Pendidikan Terakhir : S1 Pertanian

Menyatakan bahwa sampai saat ini tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara paling
singkat 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Gresik yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap dan/atau tidak pernah/sedang dicabut hak pilihnya
berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap. Adapun pernyataan ini
diperuntukkan untuk melengkapi persyaratan pendaftaran sebagai calon perangakat desa
Golan Kecamatan Sawahan, Kabupaten Madiun

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan ini tidak
benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Gresik, 13 Nopember 2019

Yang menyatakan,

Materai

Rp6000
________________________

Anda mungkin juga menyukai