Dengan hormat,
"tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau
lebih dan/atau dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan
hukum tetap"
Untuk memenuhi persyaratan pendaftaran sebagai calon perangakat desa Golan Kecamatan
Sawahan, Kabupaten Madiun
Pemohon,
_____________________
B. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Pidana Penjara Paling Singkat 5
(Lima) Tahun Atau Lebih (sebelum diprint harap dihapus)
SURAT PERNYATAAN
Menyatakan bahwa sampai saat ini tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara paling
singkat 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Gresik yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap dan/atau tidak pernah/sedang dicabut hak pilihnya
berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap. Adapun pernyataan ini
diperuntukkan untuk melengkapi persyaratan pendaftaran sebagai calon perangakat desa
Golan Kecamatan Sawahan, Kabupaten Madiun
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan ini tidak
benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Yang menyatakan,
Materai
Rp6000
________________________