PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

PUSKESMAS KELURAHAN KAMAL MUARA

Jl. Raya Kamal RT. 007/01 Kec. Penjaringan Jakarta Utara

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

Nomor.002/VIII/PKL KAMAL MUARA/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kelurahan Kamal Muara
Kec.Penjaringan Kota Administrasi Jakarta Utara telah menerima laporan
dari :
Nama
: Dedi Irawan
TTL
: Jakarta,29-02-1988
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: jl.Kamal Muara Rt 003/ Rw 003 Jakarta Utara
Nomor KTP
: 3172012902880004
Hubungan
: Anak Kandung
Atas Kematian Seseorang Sebagai Berikut :
Nama
: Sumrah
TTL
: Jakarta,12-07-1959
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: jl.Kamal Muara Rt 003/ Rw 003 Jakarta Utara
Nomor KTP
: 3172015207590006
Tgl Meninggal
: 26-08-2014
Waktu Meninggal : Pukul 04.30 Wib
Tempat Meninggal
: Jl.Kamal Muara Rt 003/ Rw 003 ( Rumah )
Sehubungan dengan Jenazah telah dikuburkan maka tidak dapat diterbitkan
Surat Keterangan Penyebab Kematian ( SKPK ),sebagai pengganti diterbitkan
Surat Keterangan Melapor Kematian ( SKMK )
Berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi lainnya yang
diserahkan oleh keluarga.
Demikian surat keterangan ini,untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jakarta, 27 Agustus
2014
Kepala Puskesmas Kel Kamal
Muara

PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

PUSKESMAS KELURAHAN KAMAL MUARA
Jl. Raya Kamal RT. 007/01 Kec. Penjaringan Jakarta Utara

(dr. Indra Dharma)

NIP.196101041988031006

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
TTL
Pekerjaan
Alamat
Nomor KTP
Hubungan

: Dedi Irawan
: Jakarta,29-02-1988
: Karyawan Swasta
: Jl.Kamal Muara RT 003/003 Jakarta Utara
: 3172012902880004
: Anak Kandung

Dengan Ini menyatakan/menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: Sumrah
TTL
: Jakarta,12-07-1959
Agama
: Islam
Nomor KTP
: 3172015207590006
Pekerjaan
: Nelayan
Alamat
: Jl.Kamal Muara Rt 003/ Rw 003 Jakarta Utara
Adalah benar telah meninggal dunia pada hari Selasa Pukul 04.30 Wib di
Rumah,disebabkan kematian wajar ( BUKAN bunuh
diri/dibunuh/kecelakaan/meninggal di tempat umum/penjara dan lainnya
yang dinyatakan sebagai kematian tidak wajar ),tapi disebabkan karena
penyakit tidak menular.
Apabila dikemudian hari ada yang mempermasalahkan atas meninggalnya
almarhum tersebut diatas,maka saya bertanggung jawab sepenuhnya dan
tidak akan melibatkan siapapun atau pihak lain.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya,apabila
saya membuat keterangan tidak benar maka saya bersedia dihadapkan
kepada pihak yang berwajib dan hukum yang berlaku di Negara Republik
Indonesia.

PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

PUSKESMAS KELURAHAN KAMAL MUARA
Jl. Raya Kamal RT. 007/01 Kec. Penjaringan Jakarta Utara

Jakarta 27 Agustus 2014

Yang membuat pernyataan

Hergawati

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
TTL
Pekerjaan
Alamat
Jakarta Utara
Nomor KTP

: Haris Kasmani
: Jakarta,29-03-1972
: Buruh harian lepas
: Jl.Kamal Muara Rt 007/ Rw 001 Penjaringan
: 3172012903720001

Dengan Ini memberikan Kuasa sepenuhnya kepada :

Nama
: Muhammad Darwis Sule
TTL
: Benteng,05-05-1968
Agama
: Islam
Nomor KTP
: 3172010505680006
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Jl.Kamal Muara Rt 007/001 Penjaringan
Jakarta Utara
Untuk mengurus dan menerima Surat keterangan melapor kematian ( SKMK )
di Puskesmas Kelurahan kamal Muara kecamatan Penjaringan Jakarta Utara
atas Nama Almarhum Habir
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dalam keadaan sehat tanpa ada paksaan
dari pihak lain dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

PUSKESMAS KELURAHAN KAMAL MUARA
Jl. Raya Kamal RT. 007/01 Kec. Penjaringan Jakarta Utara

Jakarta,24-12-2013
Yang Menerima Kuasa

M.Darwis Sule

Yang memberi kuasa

Indosena