Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

PUSKESMAS KELURAHAN KAMAL MUARA
Jl. Raya Kamal RT. 007/01 Kec. Penjaringan Jakarta Utara

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN
Nomor.002/VIII/PKL KAMAL MUARA/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kelurahan Kamal Muara
Kec.Penjaringan Kota Administrasi Jakarta Utara telah menerima laporan
dari :
Nama
: Dedi Irawan
TTL
: Jakarta,29-02-1988
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: jl.Kamal Muara Rt 003/ Rw 003 Jakarta Utara
Nomor KTP
: 3172012902880004
Hubungan
: Anak Kandung
Atas Kematian Seseorang Sebagai Berikut :
Nama
: Sumrah
TTL
: Jakarta,12-07-1959
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: jl.Kamal Muara Rt 003/ Rw 003 Jakarta Utara
Nomor KTP
: 3172015207590006
Tgl Meninggal
: 26-08-2014
Waktu Meninggal : Pukul 04.30 Wib
Tempat Meninggal
: Jl.Kamal Muara Rt 003/ Rw 003 ( Rumah )
Sehubungan dengan Jenazah telah dikuburkan maka tidak dapat diterbitkan
Surat Keterangan Penyebab Kematian ( SKPK ),sebagai pengganti diterbitkan
Surat Keterangan Melapor Kematian ( SKMK )
Berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi lainnya yang
diserahkan oleh keluarga.
Demikian surat keterangan ini,untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jakarta, 27 Agustus
2014
Kepala Puskesmas Kel Kamal
Muara

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.30 Wib di Rumah.PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA PUSKESMAS KELURAHAN KAMAL MUARA Jl. Raya Kamal RT.apabila saya membuat keterangan tidak benar maka saya bersedia dihadapkan kepada pihak yang berwajib dan hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia.Kamal Muara RT 003/003 Jakarta Utara : 3172012902880004 : Anak Kandung Dengan Ini menyatakan/menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama : Sumrah TTL : Jakarta.12-07-1959 Agama : Islam Nomor KTP : 3172015207590006 Pekerjaan : Nelayan Alamat : Jl. 007/01 Kec.maka saya bertanggung jawab sepenuhnya dan tidak akan melibatkan siapapun atau pihak lain.tapi disebabkan karena penyakit tidak menular.Kamal Muara Rt 003/ Rw 003 Jakarta Utara Adalah benar telah meninggal dunia pada hari Selasa Pukul 04. Indra Dharma) NIP. Penjaringan Jakarta Utara (dr.29-02-1988 : Karyawan Swasta : Jl. .disebabkan kematian wajar ( BUKAN bunuh diri/dibunuh/kecelakaan/meninggal di tempat umum/penjara dan lainnya yang dinyatakan sebagai kematian tidak wajar ). Apabila dikemudian hari ada yang mempermasalahkan atas meninggalnya almarhum tersebut diatas.196101041988031006 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama TTL Pekerjaan Alamat Nomor KTP Hubungan : Dedi Irawan : Jakarta.

Raya Kamal RT. .05-05-1968 Agama : Islam Nomor KTP : 3172010505680006 Pekerjaan : Karyawan Swasta Alamat : Jl. Penjaringan Jakarta Utara Jakarta 27 Agustus 2014 Yang membuat pernyataan ( Hergawati ) SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama TTL Pekerjaan Alamat Jakarta Utara Nomor KTP : Haris Kasmani : Jakarta.29-03-1972 : Buruh harian lepas : Jl.PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA PUSKESMAS KELURAHAN KAMAL MUARA Jl.Kamal Muara Rt 007/001 Penjaringan Jakarta Utara Untuk mengurus dan menerima Surat keterangan melapor kematian ( SKMK ) di Puskesmas Kelurahan kamal Muara kecamatan Penjaringan Jakarta Utara atas Nama Almarhum Habir Demikian Surat Kuasa ini saya buat dalam keadaan sehat tanpa ada paksaan dari pihak lain dan dipergunakan sebagaimana mestinya. 007/01 Kec.Kamal Muara Rt 007/ Rw 001 Penjaringan : 3172012903720001 Dengan Ini memberikan Kuasa sepenuhnya kepada : Nama : Muhammad Darwis Sule TTL : Benteng.

PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA PUSKESMAS KELURAHAN KAMAL MUARA Jl.24-12-2013 Yang Menerima Kuasa M. Penjaringan Jakarta Utara Jakarta.Darwis Sule Yang memberi kuasa Indosena . Raya Kamal RT. 007/01 Kec.