SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 473.31/062.Pem/SKK/PKM.LU/IV/2016
Dasar

: Surat Keterangan Kematian dari Kelurahan Larangan Selatan No.

473.31/062.Pem /
2016 , tanggal : 7 Mei 2016 .
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT.Puskesmas Larangan Utara,
menerangkan bahwa:
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat

: I Gusti Made Wicana, BA

: 74 Tahun
: Laki-laki
: Jl.jahe II NO.7 RT.004 RW.010 Komplek Kembang

Larangan
Kel.Larangan
Tangerang
Telah meninggal dunia pada
Hari / Tanggal
Di
Penyebab Kematian

Selatan

kecamatan

Larangan

Kota

: Sabtu / 07 Mei 2016

: Rumah
: Sakit

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, kepada yang berkepentingan harap
maklum dan membantu proses administrasinya.
Tangerang, 07
Mei 2016
Kepala
UPT.PKM.Larangan
Utara
Dr.Hj.Any Ernawati
NIP.19680221
200212 2 004

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 473.3//SKK/PKM.LU/ XI /2015
Dasar

: Surat Keterangan Kematian dari Kelurahan Larangan Utara . No.

474.3/ 18.Pem /
2015 , tanggal : 02 November 2015 .

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT.Puskesmas Larangan Utara,

menerangkan bahwa:
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat

: A.ROBERTUS PAIDJO INDARU

: 82 Tahun
: Pria
: Jl.Kyai No: 7 RT.004 / 001 Kel.Larangan Utara
Kec.Larangan Kota Tangerang.

Telah meninggal dunia pada

Hari / Tanggal
Di
Penyebab Kematian

: Senin / 02 November 2015

: Rumah
: Sakit Tua

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, kepada yang berkepentingan harap
maklum dan membantu proses administrasinya.
Tangerang, 02
November 2015
Kepala
UPT.PKM.Larangan
Utara
Dr.Hj.Any Ernawati
NIP.19680221
200212 2 004

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 473.31//SKK/PKM.LU/VI/2015
Dasar

: Surat Keterangan Kematian dari Kelurahan Larangan Utara

No.

100/237 Pem /
2015 , tanggal : 30 Juni 2015 .
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT.Puskesmas Larangan Utara,
menerangkan bahwa:
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat

: THEO LAKSMONO
: 68 Tahun
: Laki - laki
: Jl.Kiara Payung V / 15 Puri Beta Kel.Larangan Utara
Kec.Larangan Kota Tangerang.

Telah meninggal dunia pada

Hari / Tanggal
Di
Penyebab Kematian

: Minggu / 28 Juni 2015

: Rumah
: Sakit

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, kepada yang berkepentingan harap
maklum dan membantu proses administrasinya.
Tangerang , 30
Juni 2015
Kepala
UPT.PKM.Larangan
Utara
Dr.Hj.Any Ernawati
NIP.19680221
200212 2 004

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 473.31//SKK/PKM.LU/VII/2015
Dasar

: Surat Keterangan Kematian dari Kelurahan Larangan Selatan No:

474.12 / 55 - Tapem /
2015 , tanggal : 23 Juni 2015 .
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT.Puskesmas Larangan Utara,
menerangkan bahwa:
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat

: TUKIYAT
: 50 Tahun
: Laki - laki
: Jl.Inpres XX RT. 01 / 09 No : 23

Kel.Larangan

Selatan
Kec.Larangan Kota Tangerang.
Telah meninggal dunia pada
Hari / Tanggal
Di
Penyebab Kematian

: Selasa / 23 Juni 2015

: Rumah
: Sakit

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, kepada yang berkepentingan harap
maklum dan membantu proses administrasinya.
Tangerang , 15
Juli 2015
Kepala
UPT.PKM.Larangan
Utara
Dr.Hj.Any Ernawati
NIP.19680221
200212 2 004

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 473.31//SKK/PKM.LU/VII/2015
Dasar

: Surat Keterangan Kematian dari Kelurahan Larangan Selatan No:

474.12 / 08 - pem /
2015 , tanggal : 23 Juli 2015 .
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT.Puskesmas Larangan Utara,
menerangkan bahwa:
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat

: Drs. NAHRUL ASPI , SE, MM

: 59 Tahun
: Laki - laki
: Puri Beta 1 , Claster Pinus

Jl.Pinus II NO : 55

RT.02 / 12
Kel.Larangan Utara
Kec.Larangan Kota Tangerang. 15154
Telah meninggal dunia pada
Hari / Tanggal
Di
Penyebab Kematian

: Selasa / 14 Juli 2015

: Rumah
: Sakit

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, kepada yang berkepentingan harap
maklum dan membantu proses administrasinya.
Tangerang , 23
Juli 2015
Kepala
UPT.PKM.Larangan
Utara
Dr.Hj.Any Ernawati
NIP.19680221
200212 2 004

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 440//PKM.LU/I /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT.Puskesmas Larangan Utara,

menerangkan bahwa:
Nama
NIP

: Neneng Komariah
: 19670131 199203 2 006

Pangkat/Gol.
Jenis Kelamin
Alamat

: Penata Muda TK.I , III/b

: Wanita
: Jln.Duren I RT.03/02

No:

22

Kel.Pedurenan

Kec.Karang Tengah
Kota Tangerang
Nama tersebut di atas adalah benar Pegawai Negeri Sipil di UPT.Puskesmas
Larangan Utara
Demikian Surat Keterangan ini kami buat, kepada yang berkepentingan harap
maklum dan membantu proses administrasinya.
Tangerang , 21
Januari 2016
Kepala
UPT.PKM.Larangan
Utara
Dr.Hj.Any Ernawati
NIP.19680221
200212 2 004

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 474.14//SKK/PKM.LU/II/2016
Dasar

: Surat Keterangan Kematian dari Kelurahan Larangan Utara No:

474.14 / 19 - pem /
2016 , tanggal : 25 Februari 2016.
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT.Puskesmas Larangan Utara,
menerangkan bahwa:
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat

: KAWAN
: 76 Tahun
: Laki - laki
: Jalan Teman NO : 43 RT.02 / 04
Kel.Larangan Utara
Kec.Larangan Kota Tangerang. 15154

Telah meninggal dunia pada

Hari / Tanggal
Di
Penyebab Kematian

: Senin / 22 Februari 2016

: Rumah
: Sakit

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, kepada yang berkepentingan harap
maklum dan membantu proses administrasinya.
Tangerang , 25
Februari 2016
Kepala
UPT.PKM.Larangan
Utara
Dr.Hj.Any Ernawati
NIP.19680221
200212 2 004

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 473.31//SKK/PKM.LU/IV/2016
Dasar

: Surat Keterangan Kematian dari Kelurahan Larangan Indah

No. 472.12/- Kemas/

2009 , tanggal : 04 April 2016 .
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT.Puskesmas Larangan Utara,
menerangkan bahwa:
Nama
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat

: Hj. MUCHAYAMIN
: Yogyakarta, 19-02-1940
: Perempuan
: Jl. SWADAYA I NO. 15 RT 0003/004
Kel. Larangan Indah Kec. Larangan Kota Tangerang.

Telah meninggal dunia pada :

Hari / Tanggal
Di
Penyebab Kematian

: Kamis / 31 Maret 2016

: Rumah
: Sakit

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, kepada yang berkepentingan

harap maklum dan membantu proses administrasinya.

Tang
erang, 5 April 2016
Kepala
UPT. PKM
Larangan Utara

dr.Hj.Any
Ernawati
NIP.1
9680221 200212 2 004

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 473.31//SKK/PKM.LU/ III /2016

Dasar

: Surat Keterangan Kematian dari Kelurahan Larangan Utara . No. 474.4/ 65.Pem /
2015 , tanggal : 11 November 2015 .

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT.Puskesmas Larangan Utara, menerangkan
bahwa:
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat

: DARMANTO
: 62 Tahun
: Pria
: Jl. Inpres No. 14 RT 02 RW 07 Kel.Larangan Utara
Kec. Larangan Kota Tangerang.

Telah meninggal dunia pada :

Hari / Tanggal
Di
Penyebab Kematian

: Selasa / 11 November 2015

: Rumah
: Sakit Tua

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, kepada yang berkepentingan harap maklum dan
membantu proses administrasinya.
Tangerang, 30 Maret 2016
Kepala
UPT. PKM.Larangan Utara
dr.Hj.Any Ernawati
NIP.19680221 200212 2 004

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 473.31//SKK/PKM.LU/IV/2016

Dasar
Kemas/2009

: Surat Keterangan Kematian dari Kelurahan Larangan Indah . No. 472.12/ -

2015 , tanggal : 11 November 2015 .

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT.Puskesmas Larangan Utara, menerangkan
bahwa:
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat

: SUMARSIH
: 85 Tahun
: Wanita
: Jl.Swadaya Raya /48 RT.001 / 007 Kel.Larangan Indah
Kec.Larangan Kota Tangerang.

Telah meninggal dunia pada :

Hari / Tanggal
Di
Penyebab Kematian

: Kamis / 26 Februari 2015

: Rumah
: Usia Lanjut

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, kepada yang berkepentingan harap maklum dan
membantu proses administrasinya.
Tangerang, 05 April 2016
Kepala
UPT. PKM.Larangan Utara

Dr.Hj.Any Ernawati
NIP.19680221 200212 2 004

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 473.31//SKK/PKM.LU/IV/2016

Dasar

: Surat Keterangan Kematian dari Kelurahan Larangan Utara .

No. 569/10/04/2016, tanggal : 10 April 2016 .

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT.Puskesmas Larangan Utara, menerangkan
bahwa:
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat

: SUGIYAH
: 86 Tahun
: Wanita
: Wadang RT.009, Kel. Kadipiro, Kec. Sambirejo, Sragen

Telah meninggal dunia pada :

Hari / Tanggal
Di
Penyebab Kematian

: Minggu / 10 April 2016

: Rumah
: Usia Lanjut

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, kepada yang berkepentingan harap maklum dan
membantu proses administrasinya.
Tangerang, 10 April 2016
Kepala
UPT. PKM.Larangan Utara

Dr.Hj.Any Ernawati
NIP.19680221 200212 2 004

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 473.31//SKK/PKM.LU/V/2016
Dasar

: Surat Keterangan Kematian dari Kelurahan Cipadu Jaya No.

472.12/30 ket/
2016 , tanggal : 07 Mei 2016 .
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT.Puskesmas Larangan Utara,
menerangkan bahwa:
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat

: AMRIS, SE
: 66 Tahun
: PRIA
: Taman Asri Blok E.9/1 RT.01/01 Kel. Cipadu Jaya

Kec. Larangan Kota Tangerang.

Telah meninggal dunia pada
Hari / Tanggal
Di
Penyebab Kematian

: Sabtu / 7 Mei 2016

: Rumah
: Sakit

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, kepada yang berkepentingan harap
maklum dan membantu proses administrasinya.
Tangera
ng, 07 Mei 2016
Kepala
UPT. PKM
Larangan Utara

dr.Hj.Any Ernawati
NIP.19680
221 200212 2 004

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 473.31//SKK/PKM.LU/VII/2015
Dasar

: Surat Keterangan Kematian dari Kelurahan Larangan Selatan No:

474.12 / 55 - Tapem /
2015 , tanggal : 23 Juni 2015 .
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT.Puskesmas Larangan Utara,
menerangkan bahwa:
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat

: I Gusti Made Wicana, BA

: 74 Tahun
: Laki - laki
: Jl. Jahe II No. 7 RT.004 RW. 010 Komplek Kembang

Larangan
Kel.Larangan Selatan
Kec.Larangan Kota Tangerang.

Telah meninggal dunia pada

Hari / Tanggal
Di
Penyebab Kematian

: Sabtu / 07 Mei 2016

: Rumah
: Sakit

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, kepada yang berkepentingan harap
maklum dan membantu proses administrasinya.
Tangerang , 07
Mei 2016
Kepala
UPT.PKM.Larangan
Utara
Dr.Hj.Any Ernawati
NIP.19680221
200212 2 004

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 473.31//SKK/PKM.LU/V/2016
Dasar

: Surat Keterangan Kematian dari Kelurahan Gaga No: 474/33 Tapem.

1006 / 2016
tanggal : 10 Mei 2016 .
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT.Puskesmas Larangan Utara,
menerangkan bahwa:
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat

: SYAHRUDIN
: 52 Tahun
: Laki - laki
: Kebon Kelapa NO. 21 RT 004/011 Grogol Selatan
Kec. Kebayoran Lama Jakarta Selatan

Telah meninggal dunia pada

Hari / Tanggal
Di
Penyebab Kematian

: Selasa / 10 Mei 2016

: Rumah
: Sakit

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, kepada yang berkepentingan harap
maklum dan membantu proses administrasinya.

Tangerang
, 10 Mei 2016
Kepala
UPT. PKM Larangan
Utara
dr. Hj. Any Ernawati
NIP.19680221 200212 2 004