SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 812 / /12.01/20……

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Rawat Inap Kotagajah Kecamatan
Kotagajah Kabupaten Lampung Tengah, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ............................................................................
Tempat Tanggal Lahi r : ............................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
............................................................................
Orang tersebut diatas telah Meninggal Dunia pada :
Hari / Tanggal : ............................................................................
Tempat : ............................................................................
Penyebab kematian : ............................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kotagajah, ...................................
Dokter Puskesmas
Rawat Inap Kotagajah

................................................
NIP...........................................
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 441/ /12.01/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Kotagajah, Kecamatan Kotagajah,
Kabupaten Lampung Tengah, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : Nur Kholis, S.Pd

Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 14 juni 1965
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kauman, RT 08 RW 09, Kotagajah, Lampung
Tengah

Orang tersebut di atas telah Meninggal Dunia, pada hari Rabu, tanggal 29 April 2015
di rumah kediamannya dikarenakan sakit.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kotagajah, 29 April 2015

Dokter pemeriksa

Dr. Dwi Kristiani

NIP. 19740905200501 2 002
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 812 / /12.01/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kotagajah Kecamatan Kotagajah
Kabupaten Lampung Tengah, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SUGIONO
Tanggal Lahir : 02-01-1970
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Dusun Margorahayu II Rt.036 Rw.017 Kecamatan
Kotagajah.
Telah Meninggal Dunia pada :
Hari / Tanggal : Sabtu, 06 Agustus 2016
Tempat : Dusun Margorahayu II Rt.036 Rw.017 Kecamatan
Kotagajah.
Penyebab kematian : SAKIT
Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :
Nama : PENI RIWAYATI
Tanggal lahir : 13 -05- 1987
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Margorahayu II Rt.036 Rw.017 Kecamatan
Kotagajah.
Hubungan Pelapor dengan yang meninggal : Adik Kandung.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kotagajah, 11 Agustus 2016

Kepala Puskesmas Kotagajah
 dr. Aidi. M.KKK
NIP. 19731022 200502 1 001

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 441/ /12.01/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Kotagajah, Kecamatan Kotagajah,
Kabupaten Lampung Tengah, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : ABIZAR FAZRIL AR RASYID

Tempat Tanggal Lahir : Kotagajah, 07 – 11 - 2013
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan :-
Alamat : Gajah Timur IV Kotagajah Timur Kec. Kotagajah
Kabupaten Lampung Tengah

Anak tersebut di atas telah Meninggal Dunia, pada hari Minggu, tanggal 14 Agustus
2016 di
Puskesmas Rawat Inap Kotagajah karena Sakit.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kotagajah, 25 Agustus 2016

Dokter pemeriksa

dr. Dwi Kristiani

NIP. 19740905200501 2 002
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 812/ 321 /11.01/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Kotagajah, Kecamatan Kotagajah,
Kabupaten Lampung Tengah, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : Tn. Sukirno

Umur : 72 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Bangunrejo Kecamatan Gunung Sugih

Orang tersebut di atas telah Meninggal Dunia, pada hari Jum’at, tanggal 18 Agustus
2017, Jam 07.00 WIB di rumah kediaman, karena Sakit.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kotagajah, 31 Agustus 2017

Dokter pemeriksa

dr. Dwi Kristiani

NIP. 19740905200501 2 002
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 812/ /11.01/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Kotagajah, Kecamatan Kotagajah,
Kabupaten Lampung Tengah, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : …………………………………..
Umur : …………………………………..
Jenis Kelamin : ........................................................
Pekerjaan : ........................................................
Alamat : ........................................................

Orang/Anak tersebut di atas telah Meninggal Dunia, pada hari ....................., tanggal
.........................., Jam ................... WIB di .................................,
karena ....................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kotagajah, ............................ 20......

Dokter pemeriksa

dr. Dwi Kristiani

NIP. 19740905200501 2 002