PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNGTENGAH

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KOTAGAJAH

(1012178)
Alamat : JALAN JENDRAL SUDIRMAN KOTAGAJAH KECAMATAN
KOTAGAJAH LAMPUNG TENGAH
Post.el : pkmkotagajah@gmail.com

Kode Pos : 34153

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PRAKTIK

Nomor : 812/ /178/05/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Untung Bayu Aji

NIP : 19780703 201412 1 001

Pangkat/Gol : Penata / III C

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Kotagajah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Fitri Apriyanti, Amd.Keb

NIP :

Pangkat/Gol :

Jabatan : Bidan Magang

Adalah benar sebagai pegawai dan melaksanakan praktik kebidanan di Puskesmas Rawat Inap
Kotagajah dengan alamat Jalan Jendral Sudirman Kotagajah Kec.Kotagajah Kab.Lampung
Tengah.

Demikian surat peryataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kota Gajah, 10 Mei 2023

Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap
Kotagajah

dr. Untung Bayu Aji

NIP. 19780703 201412 1 001