PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEDANGAN
Jln. Raya Hasanudin no.60  085101372323 65178
Email:: pkmgedangan@yahoo.com
Malang- 65178

SURAT KTERANGAN
No: 440/ /35.07.103.117/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. TEGUH PRIHANTORO
NIP : 19830825 200904 1 003
Pangkat/Gol : Penata Tk 1 / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Gedangan
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Sumaji Maryanto
Tempat tanggal lahir : Malang, 01 Mei 1971
Alamat : Dsn Sumbergesing wetan RT 08/05 Desa Gedangan, Kecamatan
Gedangan.
Berobat ke Puskesmas Gedangan dan dilakukan Rujukan Ke RSSA Malang, terakhir di lakukan
rujukan pada tanggal 1 Oktober 2015
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana perlunya

Gedangan, 19 Pebruari 2019

Kpela Puskesmas Gedangan

dr. TEGUH PRIHANTORO

NIP. 19830825 200904 1 003