Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGWUNGU
Jl. Kedungwungu Kecamatan Krangkeng 45284

SURAT KETERANGAN
Nomor : / / PKM / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Kedungwungu Kecamatan Krangkeng
Kabupaten Indramayu dengan ini menerangkan bahwa : 3212091907830003

Nama : KADLANI

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 35 Tahun

Alamat : Blok Klampok RT 01 RW 04 Desa Tegalmulya Kec.Krangkeng

Kab.Indramayu

Sehubungan dengan Septum Deviasi dan memerlukan pengobatan / perawatan lebih lanjut ke

Rumah Sakit, oleh karena itu dimohon Kepada Bapak/Ibu Camat untuk dapat memberikan

rekomendasi PBI – APBD.

Demikian terima kasih.

Indramayu, 07 Nopember 2018


Yang memeriksa

dr. UNTUNG
NIP . 19600802 198901 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGWUNGU
Jl. Kedungwungu Kecamatan Krangkeng 45284

SURAT KETERANGAN
Nomor : / / PKM / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Puskesmas Kedungwungu Kecamatan Krangkeng
Kabupaten Indramayu dengan ini menerangkan bahwa : 321209 1210540002

Nama : SALAM

Jenis Kelamin : Laki – Laki

Umur : 64 Tahun

Alamat : Blok Klampok RT/RW 04/01 Desa Tegalmulya

Kec. Krangkeng Kab. Indramayu

Sehubungan dengan Hipertensi Berat dan memerlukan pengobatan / perawatan lebih lanjut ke

Rumah Sakit, oleh karena itu dimohon Kepada Bapak/Ibu Camat untuk dapat memberikan

rekomendasi PBI – APBD.

Demikian terima kasih.

Indramayu, 2018
Kepala Puskesmas Kedungwungu

dr. UNTUNG
NIP. 19600802 198901 1 002

Anda mungkin juga menyukai