PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA

BERENCANA
UPT PUSKESMAS PANDEAN
Jl. Raya Trenggalek – Panggul Kode Pos : 66363
TRENGGALEK
email: pkmpandean.trenggalek@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / /406.010.04.002.2022

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Koiriyah
Umur : 36 Tahun
NIK : 3503045106850002
Alama : Dsn. Nglangon RT 07 RW 09 Ds. Cakul Kec. Dongko
t

Berdasarkan surat keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor

HK/01.07/MENKES/413/2020 tentang pedoman pencegahan dan pengendalian
Corona Virus Disease 2019 (COVID 19), Puskesmas Pandean menyatakan bahwa
yang bersangkutan telah menyelesaikan masa isolasi dan tidak berpotensi
menularkan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon digunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Trenggalek, 5 Maret 2022

Kepala UPT Puskesmas Pandean Dokter Pemeriksa,
   
   
   
   
dr. Suzana Mardhatin dr. Oskar Disti Putra
NIP. 19770918 200903 2 005 NIP. 19890303 201903 1 005