PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS TRENGGALEK
Jl. Soekarno-Hatta Gg. Rambutan No.1 Telp (0355) 792137
Email : trengpusk@yahoo.com
TRENGGALEK 66314
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 870/ /406.010.11.001 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : Guruh Bima Pratama

Usia : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat KTP : RT 006 RW 002 Kel.Kelutan Kec/ Kab. Trenggalek
Pekerjaan : Pegawai Swasta

Yang bersangkutan merupakan kontak erat pasien terkonfirmasi positif Covid-19 dan saat ini
yang bersangkutan sudah menjalani karantina mandiri mulai tanggal 10 April 2021 sampai dengan
tanggal 24 April 2021. Selama menjalani karantina mandiri tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi
Coronavirus Disease (COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Trenggalek , 26 April 2021

Mengetahui,
DOKTER PEMERIKSA KEPALA UPT PUSKESMAS TRENGGALEK

Dr. TATIK SUKARYATI Drg. ANDIEK MUARIFIN

SIP.503.DU/076.V/35.03.010/2017 NIP 19701219 200212 1 004