Pengantar Rujukan Ambulance

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382
Lhoksukon, 21 September 2010

Nomor : 445/ / 2010
Lampiran : 1 Berkas
Perihal :Data Pasien DBD Dengue
Kepada Yth;
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
c.qBagianP2P Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Di –
Lhoksukon
Sehubungan meningkatnya pasien suspect DBD Dengue diwilayah kerja

Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara, berdasarkan pemerikasaan klinis
ditemukan data beberapa pasien diantaranya Sbb:
No Tanggal Nama Umur Alamat Hasil Test Ket
1 5 Sep Ramalia 10 Th Ds.Ceubrek Terniquet Rujuk

2010 MU (+)
2 Lutfiana 19 Th Rujuk
13 Sep Ds.Beuringen Terniquet
3 2010 Sofyan 14 Th (+) Rujuk
Ds.Beuringen
4 13 Sep Burhanuddin 32 Th Terniquet Prodia
2010 Ds.Geumata (+)
5 Ti Nasruddin 37 Th Rujuk
13 Sep Ds.Asan LB IgG (+)
6 2010 M.Rayyan 7 Bln Rujuk/
Cot Girek Terniquet Meninggal
14 Sep (+)
7 2010 Yulia 23 Th Rujuk
Ds.Ceubrek Terniquet
16 Sep MU (+)
2010
Terniquet
16 Sep (+)
2010
Berdasarkan data tersebut kami mohon ditindaklanjuti bantuan untuk pencegahan

tercangkitnya penyakit yang lebih luas.
Demikianlah pemberitahuan ini kami ucapkan terimakasih.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
Kepala Puskesmas Lhoksukon
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
Lhoksukon, 5 Mei 2010

Nomor : 445/ / 2010
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Pengiriman Laporan Daftar Kartu Inventaris Barang (KIB-B)
Puskesmas Lhoksukon Tahun 2010
Kepada Yth;
c.q Sub.Bag Umum Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Di –
Lhoksukon
1. Sesuai dengan peraturan Mentri dalam negeri tahun 2007 tantang pedoman teknis
pengelolaan barang milik daerah (BMD), dan berdasarkan surat dari Dinas
Kesehatan Kab Aceh Utara, Tanggal, 19 April 2010 Nomor: 024/1045/2010 perihal
permintaan data KIB-B (Peralatan dan Mesin) dengan maksud tersebut maka
kami kirimkan Kartu Inventaris Barang (KIB), khususnya KIB-B(Peralatan dan
Mesin).
2. Untuk maksud tersebut, maka kami mengirimkan data-data tersebut.

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
3. Demikianlah semoga dapat dipergunakan dimana perlu.

Dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
Lhoksukon, 7 Juni 2010

Nomor : 445/ / 2010
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Pengurusan Izin Asisten Apoteker
Kepada Yth;
Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu (BP2T) Aceh
Di –
Banda Aceh
Bersama ini kami teruskan permohonan suratIzin Asisten Apoteker kehadapan saudara
dengan biodata sbb:
Nama : Cut Herwina Fatiah

Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 04 November 1979
Nip : 19720319 200112 1 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
Jenis Kelamin : Perempuan

Jabatan : Staf Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Dusun Teuku Umar Kp.Baru Kec.Lhoksukon
Kab.Aceh Utara
Demikianlah surat permohonan ini kami perbuat semoga dapat dipergunakan dimana
perlu.

Dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
Lhoksukon, 21 Juli 2010

Nomor : 445/ / 2010
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Pengiriman Data Jumlah Keberadaan Bidan PNS/PTT keadaan
bulan
Juli 2010.
Kepada Yth;
c.q Sub.Bag Kepegawaian Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Di –
Lhoksukon
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
1. Sehubungan dengan menindaklanjuti surat edaran Dinas Kesehatan Kabupaten

Aceh Utara Nomor: Peg.800/324/2010 tentang usul pengangkatan bidan PTT
Periode September 2010.

Dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
Lhoksukon, 18 Agustus 2010

Nomor : 445/ / 2010
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Penyampaian Laporan Pajak
Pajak Pribadi (LP2P)
Kepada Yth;
Kepala Badan Inspektorat Kabupaten Aceh Utara
Di –
Lhokseumawe
1. Sehubungan dengan surat Bupati Aceh Utara No. 865/829/2010 tanggal 14 Juni
2010 tentang Penyampaian Laporan Pajak-pajak Pribadi (LP2P) menindaklanjuti
surat Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara Nomor: Peg.800/ /2010 tentang
Penyampaian Laporan Pajak-pajak Pribadi (LP2P).
Dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
NAMA-NAMA PEGAWAI PUSKESMAS LHOKSUKON
NO NAMA PANGKAT/GOL RUANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON

Nomor :445/ / 2010 Kepada Yth:
Lamp :- Bapak Camat Lhoksukon
Hal : Permintaan Data Penduduk Di –
Lhoksukon
Assalammua’likum Wr.wb
Dengan hormat
Sehubungan dengan pelaksanaan JKA (Jaminan Kesehatan Aceh), maka kami
mengaharapkan bantuan bapak untuk membantu informasi data jumlah penduduk
kecamatan Lhoksukon, karena di kecamatan Lhoksukon ada 2 (dua) puskesmas yaitu
Puskesmas Lhoksukon dan Puskesmas Buket Hagu.
Demikianlah permohonan kami, atas bantuan bapak kami ucapkan terima kasih.
Dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
Lhoksukon, 11 Oktober 2010

Lamp :- BAPAK BUPATI ACEH UTARA
Hal : Rencana rehap gedung UGD lama Di –
Untuk Trauma Center. Lhokseumawe
Dengan hormat
Sehubungan dengan rencana rehap gedung UGD(Unit Gawat Darurat) lama

Puskesmas Lhoksukonyang saat ini tidak terpakai lagi, dan rencananya akan dijadikan
Gedung Trauma Center, maka dipihak kami sangat mendukungmengingat pasien
dengan gangguan jiwa di Puskesmas mudah terjangkau pelayanannya.
Demikianlah surat dukungan dari kami, atas perhatian Bapak kami ucapkan
terimakasih.
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
Tembusan disampaikan kepada:

1. Bapak Camat Lhoksukon di Lhoksukon.
2. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Aceh Utara di Lhoksukon
3. Arsip.
Lhoksukon, 14 Oktober 2010

Nomor : 445/ / 2010
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Data Tenaga Honor Aktif Terhitung Mulai Tahun 2005
Sampai dengan Tahun 2010
Kepada Yth;
c.q.Bagian Kepegawaian Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Di –
Lhoksukon
Sehubungan dengan pendataan tenaga honor yang aktif terhitung mulai tahun 2005
sampai dengan tahun 2010 di Kabupaten Aceh Utara, berikut ini kami kirimkan nama-
nama tenaga honor pada Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara, nama
terlampir sbb:
NO NAMA TEMPAT / TGL LAHIR L/P PENDIDIKAN/TAHUN KET
1 Surianto, AMK Lhoksukon, 10 Oktober 1976 L D III Keperawatan/Tahun 1998

2 Dian Kemala Wati, AMK Lhoksukon, 23 Januari 1977 P D III Keperawatan/Tahun 1998
3 Fitri Marlina, AMK Mns.Aron, 05 Mei 1978 P D III Keperawatan/Tahun 2002
4 Syafrianti, AMK Lhoksukon, 25 Oktober 1979 P D III Keperawatan/Tahun 2001
5 Fauza Rahmi, AMK Mns.Aron, 31 Agustus 1980 P D III Keperawatan/Tahun 2002
6 Charli Ibnu Chaldun Lhoksukon, 10 Januari 1981 L SLTA/Tahun 1999
7 Maya Nita, AMKG Lhoksukon, 31 Januari 1982 P D III Kesehatan Gigi 2004
8 Saiful Bahri.AB, AMK Blang Jruen, 06 Februari 1983 L D III Keperawatan/Tahun 2004
9 Saiful Bahri, AMK Rawang Itek, 12 Maret 1983 L D III Keperwatan/Tahun 2004
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
Demikianlah kami ucapkan terimakasih
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Lhoksukon, 12 November 2010

Lamp : 1 Berkas Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Pengiriman DUK PNS Puskesmas Kabupaten Aceh Utara
LhoksukonTahun 2010 c.q.Sub.Bag Kepegawaian Dinkes
Aceh Utara
Di –
Lhoksukon
Dengan hormat
Bersama ini kami kirimkan Daftar Urut Kepangkatan (DUK) Pegawai Negeri Sipil tahun 2010
pada Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.
Demikianlah semoga dapat dipergunakan dimana perlu, terimakasih.
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON

Lamp : 1 Berkas Kepala Dinas BKPP
LhoksukonTahun 2010 c.q.Sub.Bag Kepegawaian BKPP
Aceh Utara
Di –
Lhoksukon
Dengan hormat
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON

Lamp : 1 Berkas Kepala Badan Pengawasan Daerah
LhoksukonTahun 2010 c.q.Sub.Bag Kepegawaian Bawasda
Aceh Utara
Di –
Lhoksukon
Dengan hormat
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON

LhoksukonTahun 2010 c.q.Sub.Bag Kepegawaian Dinkes
Aceh Utara
Di –
Lhoksukon
Dengan hormat
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON

Lamp : 1 Berkas Sekretaris Daerah
Hal : Pengiriman Nama Data PNS Puskesmas Kabupaten Aceh Utara
Lhoksukonyang belum mengangkat c.q.BKPP Kabupaten Aceh Utara
Sumpah/Janji PNS Di –
Lhokseumawe
1. Sehubungan dengan surat Bupati Aceh Utara a.n Sekretaris Daerah No.
BKPP.800/2137/2010 tanggal 2 November 2010 tentang pelaksanaan
Sumpah/Janji PNS dalam lingkungan Pemerintahan Kabupaten Aceh Utara.
2. Untuk maksud tersebut, maka kami mengirimkan Nama data PNS Puskesmas
Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara yang belum mengikuti Sumpah/Janji PNS.
3. Data dan CD (Compact Disk) terlampir
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Lhoksukon, 17Januari 2011

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
Nomor : 445/ / 2011

Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Fogging di Dusun Teuku Umar
Lr. IV Kota Lhoksukon
Kepada Yth;
c.q Bagian P2P Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Di –
Lhoksukon
Sehubungan meningkatnya pasien suspect DBD Dengue diwilayah kerja

Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara khususnya di Dusun Teuku Umar
Lorong IV Kota Lhoksukon (Aspol).
Berdasarkan pemerikasaan klinis ditemukan beberapa pasiensuspect DBD Dengue
(Data Terlampir).menurut data tersebut kami mohon ditindaklanjuti bantuan untuk
pencegahan tercangkitnya penyakit yang lebih luas.
Demikianlah pemberitahuan ini kami ucapkan terimakasih.

Kabupaten Aceh Utara
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Lhoksukon, 28 Februari 2011

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
Lamp : - Kepala Dinas Kesehatan Kab. Aceh

Hal : Permohonan Cuti Hamil dn Bersalin Utara
di –
Lhoksukon
Yang bertandatangan di bawah ini kepala Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara, dengan
ini menerangkan bahwa:
Nama : Sri Muliana, AMK

NIP :19781228 200801 2 002
Tempat/Tgl.Lahir :Lhoksukon, 28 Desember 1978
Pangkat/Gol Ruang :Pengatur, II/c
Jabatan : Staf Puskesmas Lhoksukon
Satuan Organisasi : Puskesmas Lhoksukon
Alamat :Jln.Pangnengroe No.4 Kel KotaKec.Lhoksukon Kab. Aceh Utara
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Hamil dan Bersalin, Terhitung sejak tanggal 14
Maret 2011 s/d 14 April 2011 (Cuti Hamil) dan Terhitung sejak tanggal 15 April 2011 s/d 15
Juni 2011(Cuti Bersalin).
Demikianlah permohonan cuti hamil dan bersalin ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Lhoksukon, 2 Maret 2011

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON

Perihal : Perpanjangan Masa Bakti Utara
Dokter Umum PTT di –
Lhoksukon
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Rahmad Umri

Nrptt : 01.1.0049753
Tempat /Tgl Lahir : Lhoksukon, 12 Juni 1980
Lulusan : FK-Unsyiah, 2 Februari 2009
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara
Jabatan : Dokter Umum PTT (Puskesmas Lhoksukon)
Kriteria : Terpencil
Alamat : Komplek Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara
Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan masa bakti dokter umum PTT yang berakhir
sampai dengan 31 Mei 2011 dan selanjutnya sudi kiranya saya untuk bias tetap bekerja dim
puskesmas lhoksukon di bawah dinas kesehatan kabupaten aceh utara. Berikut juga saya
lampirkan SK PTT yang sebelumnya.
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
REKOMENDASI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara:
Nama : dr. H. Lukman. MN
NIP : 19720319 200112 1 002
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Dokter Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Komplek Puskesmas Lhoksukon
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : dr. Fitriya
No.STR : 1121100111118863
Tempat /Tgl Lahir : Matang Teungoh, 30 Juni 1983
Lulusan : FK-Unsyiah, 1 Nopember 2010
Alamat : Desa Asan Kecamatan Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara
Benar nama yang tersebut diatas bekerja di Puskesmas Lhoksukon sebagai tenaga sukarela sejak
tanggal 20Januari 2011 sampai dengan sekarang, pada saat ini di Puskesmas Lhoksukon masih
kekurangan dan sangat membutuhkan tenaga Dokter Umum baik sebagai tenaga CPNS/PTT.
Demikian surat rekomendasi ini diperbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
Nomor : 445/ / 2011 Kepada Yth:

Perihal : Permohonan Sosialisasi SPT Tahunan KEPALA KANTOR PELAYANAN
Dan LP2P Pribadi bagi Staf Puskesmas PAJAK PRATAMA
di –
Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara
Lhokseumawe
Dengan hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudikiranya membantu para pegawai
dan staf secara keseluruhan untuk mensosialisasikan cara pengisian SPT tahunan dan LP2P
pribadi, tempat sosialisasi kami sediakan di Puskesmas Lhoksukon.
Demikianlah permohonan ini kami perbuat agar terkabul hendaknya.

Ka.Tata Usaha
Puskesmas Lhoksukon
Ali Yunus, SKM

Nip. 19700103 199303 1 003
NOTA DINAS
Nomor : Peg. 800/ 481 /2010
Dari : Kepala Puskesmas Lhoksukon

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
Kepada : Ali Yunus, SKM / Nip. 19700301 199303 1 003
Perihal :
1. Sehubungan cuti tahunan kepala Puskesmas Lhoksukon mulai tanggal 29 Desember

s.d 13 Januari 2011.
2. Menunjuk Ali Yunus, SKM sebagai Kepala Puskesmas sampai selesai cuti tahunan.
3. Semoga dimaklumi dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Lhoksukon, 28 Desember 2010

dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Lhoksukon, 13 April 2011

Hal : Pengiriman Berkas Data Personil Kabupaten Aceh Utara
PNS Puskesmas Lhoksukon c.q.Ka.SubBag Kepegawaian Dinkes
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
Kabupaten Aceh Utara Kabupaten Aceh Utara

Di –
Lhoksukon
1. Sehubungan dengan surat kepala dinas kesehatan kabupaten Aceh Utara

Nomor: Peg.800/731/2011 tanggal 17 Maret 2011 tentang permintaan rekap
absensi dan data personil PNS Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.
2. Untuk maksud tersebut, maka kami mengirimkan berkas data PNS Puskesmas
Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.
3. Rekap Absensi akan dikumpul menyusul.
KTU Puskesmas Lhoksukon\

Kabupeten Aceh Utara
Ali Yunus, SKM

Nip. 19700301 199303 1 003

Hal : Pengiriman Rekap Absensi Kabupaten Aceh Utara
PNS Puskesmas Lhoksukon c.q.Ka.SubBag Kepegawaian Dinkes
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
Kabupaten Aceh Utara Kabupaten Aceh Utara

Di –
Lhoksukon
1. Sehubungan dengan surat kepala dinas kesehatan kabupaten Aceh Utara

Nomor: Peg.800/731/2011 tanggal 17 Maret 2011 tentang permintaan rekap
absensi dan data personil PNS Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.
2. Untuk maksud tersebut, maka kami mengirimkan rekap absensi PNS Puskesmas
Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara, bulan Januari sampai dengan maret 2011.
KTU Puskesmas Lhoksukon\

Ali Yunus, SKM

Nip. 19700301 199303 1 003

Lamp : 1 Berkas Kepala Badan Kepegawaian
Hal : Nama-nama PNS yang belum Pendidikan dan Pelatihan
Sumpah/Janji PNS pada Kabupaten Aceh Utara
Puskesmas Lhoksukon Di –
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
Kabupaten Aceh Utara Lhokseumawe
1. Sehubungan dengan surat Sekretaris Daerah Kabupaten Aceh Utara Nomor:

BKPP.800/765/2011 tanggal 12 April 2011 tentang pelaksanaan sumpah/janji
pegawai negeri sipil dalam lingkungan pemerintah Kabupaten Aceh Utara.
2. Untuk maksud tersebut, maka kami mengirimkan nama-nama PNS yang belum
sumpah/janji pegawai negeri sipil pada Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh
Utara tahun 2011.

Ali Yunus, SKM

Nip. 19700301 199303 1 003
Peg.875.1/99/2011
Tanggal, 18 April 2011
NOTA DINAS
Kepada : Drg. Komala Nip. 19610128 199212 2 001 Pangkat/Gol.Ruang

Pembina, IV/a, Jabatan Dokter Gigi Puskesmas Lhoksukon
Kabupaten Aceh Utara.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON

Tanggal : 20 juni 2011
Nomor : Peg.800/ /2011
Sifat : Penting
Lampiran :-
Hal : Penunjukan Pelaksana Tugas
1. Sehubungan dengan keberangkatan Kepala Puskesmas Lhoksukon dalam

rangka melaksanakan Pelatihan Dokter Keluarga di Medan, maka saudari di
tunjuk untuk melaksanakan tugas rutin sebagai pelaksana Kepala Puskesmas
Lhoksukon.
2. Apabila ada hal-hal yang bersifat prinsipil, dapat menunda dulu sampai Kepala
Puskesmas Lhoksukon kembali bertugas.
3. Nota Dinas ini terhitung sejak tanggal 21 s.d 23 Juni 2011
4. Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

Nomor : 445/ / 2011
Lampiran : 1 (Satu) Bundel
Perihal : Pernyataan Pergantian Speciment
Kepada Yth,
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
PT. Bank Aceh

Cabang Lhokseumawe
Di -
Lhokseumawe
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya pergantian kepala /bendahara Dinas Kesehatan
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara, sesuai dengan SK Nomor Peg.
800/1126/2011, maka dengan ini kami beritahukan speciment tanda tangan
untuk segala sesuatu yang berhubungan dengan penarikan dana atas nama
Dinas Kesehatan Puskesmas Lhoksukon nomor rekening………………………….
harus dilakukan harus dilakukan 2 (Dua) orang sebagai berikut.
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1 Dr. Lukman. MN Kepala Puskesmas
2 Ns. Zamna Idyan, S.Kep Bendahara
Demikianlah atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Kepala Bendahara
Puskesmas Lhoksukokon Puskesmas Lhoksukon
dr. H.Lukman. MN Ns. Zamna Idyan, S.kep

Nip. 19720319 200112 1 002 Nip. 19780427 199803 1 001

Lamp : - Kepala Dinas Kesehatan
Hal : PNS yang belum MengisiFormulir Kabupaten Aceh Utara
PUPNS Tahun 2003 c.q.Bagian Kepegawaian Dinkes
Di –
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
Lhokseumawe
1. Sehubungan dengan surat Sekretaris Daerah Kabupaten Aceh Utara Nomor:

BKPP.800/765/2011 tanggal 12 April 2011 tentang pelaksanaan sumpah/janji
pegawai negeri sipil dalam lingkungan pemerintah Kabupaten Aceh Utara.
2. Untuk maksud tersebut, maka kami mengirimkan nama-nama PNS yang belum
sumpah/janji pegawai negeri sipil pada Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh
Utara tahun 2011.

Ali Yunus, SKM

Nip. 19700301 199303 1 003
Peg.875.1/99/2011
Tanggal, 18 April 2011

Hal : Pengiriman Nama Pengganti Kabupaten Aceh Utara
Peserta Sumpah PNS c.q.Bagian Kepegawaian Dinkes
Di –
Lhoksukon
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
1. Sehubungan dengan surat Kepala dinas kesehatan kabupaten Aceh Utara

Nomor : Peg.800/447/2011 tanggal 1 Agustus 2011 tentang pengumpulan data
Staf Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.
2. Untuk maksud tersebut, maka kami mengirimkan :

a. Form DUK Tahun 2011
b. Form Rekapitulasi Tenaga Kesehatan
3. Data dan CD (Compact Disk) terlampir

dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

Lamp : 1 Lembar Sekretaris Daerah
Hal : Pengiriman Nama Pengganti Kabupaten Aceh Utara
Peserta Sumpah/Janji PNS Di –
Lhokseumawe
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
1. Sehubungan dengan surat Sekretaris daerah kabupaten Aceh Utara

Nomor : BKPP.800/1454/2011 tanggal 6 September2011 tentang
pelaksanaan sumpah/Janji PNS dalam lingkunganpemerintah Kabupaten
Aceh Utara tahun 2011.
2. Berdasarkan nama-nama yang terlampir, ada 2(dua) PNS yang sudah

mengikuti sumpah/janji PNS, dan akan kami gantikan dengan 2(dua) orang
PNS yang belum mengikuti sumpah/Janji PNS.
3. Nama dan Data terlampir
4. Demikianlah semoga dapat di maklumi.

Bagian Kepegawaain
Ali Yunus, SKM

Nip. 19700301 199303 1 003
NOTA DINAS
Kepada : Ali Yunus, SKM Nip. 19700301 199303 1 003 Pangkat/ Gol.
Ruang Penata TK.I, III/d, Jabatan Ka.TU Puskesmas
Tanggal : 10 Oktober 2011
Nomor : Peg.800/ /2011
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
Sifat : Penting
Lampiran :-
Hal : Penunjukan Pelaksana Tugas

rangka urusan Dinas di Banda Aceh, maka saudara di tunjuk untuk
melaksanakan tugas rutin sebagai pelaksana Kepala Puskesmas Lhoksukon.

dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

Lamp : 1 Berkas BUPATI ACEH UTARA
Hal : Pengiriman Formulir Data c.q.Kepala Badan Kepegawaian
Tenaga Honorer Katagori II, Puskesmas Pendidikan dan Pelatihan
LhoksukonKabupaten Aceh Utara Kabupaten Aceh Utara
Di –
Lhokseumawe
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
1. Sehubungan dengan surat Bupati Aceh Utara a.n Sekretaris Daerah Nomor: 800 / 795
tanggal 22Maret 2012, tentang Pengisian Formulir Tenaga Honorer Katagori II.
2. Untuk maksud tersebut, maka kami mengirimkan Formulir DataTenaga Honorer Katagori
II Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.
3. Formulir Data Tenaga Honorer Katagori II, Nama-nama dan Ijazah terlampir
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

Lamp : 1 (Satu) Berkas KEPALA DINAS KESEHATAN
Hal : Pengiriman data Nama-nama KABUPATEN ACEH UTARA
tenaga honorer yang belum terdata / c.q.Bagian Kepegawaian Dinkes
tertinggal pada Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara
Kabupaten Aceh Utara Di –
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
Lhoksukon
1. Sehubungan dengan surat Bupati Aceh Utara a.n Sekretaris Daerah Nomor: 800 / 1353
tanggal 4 Juni 2012, tentang pendataan ulang Tenaga Honorer yang belum terdata.
2. Berdasarkan surat DewanPerwakilan Rakyat Kabupaten Aceh Utara Nomor:

800/757/2012 perihal Rekomendasi Tenaga Honorer, Maka kami minta kepada saudara
untuk mendata ulang tenaga honorer yang tertinggal pada saat verifikasi dan validasi
kategori I dan II.
3. Data nama-nama tenaga honorer yang belum terdata/tertinggal, terlampir dan Soft Copy (
Dalam CD)
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

Lamp : 1 (Satu) Berkas KEPALA INSPEKTORAT
Hal : Pengiriman Laporan Bidang SDM, KabupatenAceh Utara
Bidang Pengelola Keuangan, Bidang Di –
Pengelolaan Barang Daerah dan Kertas Lhokseumawe
Kerja Pemeriksaan (KKP)Puskesmas
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
1. Sehubungan dengan kunjungan tim Inspektorat beberapa hari lalu ke Puskesmas

Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara, dalam hal pemeriksaan Laporan Bidang SDM,Bidang
Pengelola Keuangan, Bidang Pengelolaan Barang Daerah.
2. Berikut kami kirimkan laporan yang dimaksud terdiri dari :Laporan Bidang SDM,Bidang
Pengelola Keuangan, Bidang Pengelolaan Barang Daerah dan Kertas Kerja Pemeriksaan
(KKP).
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

Hal : Pengiriman Laporan Susulan KabupatenAceh Utara
Daftar Temuan Dan Tindak Lanjut Di –
Hasil Pemeriksaan. Lhokseumawe
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON

2. Berikut kami kirimkan laporan tambahan bidang pengelola keuangan tahun 2008 dan
2009.
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

Hal : Pengiriman LPJ dana triwulan II dan III KabupatenAceh Utara
TA. 2009 Dan LPJ Makan Minum Rapat Di –
Rutin TA. 2008 PuskesmasLhoksukon Lhokseumawe
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON

2. Berikut kami kirimkan laporan yang dimaksud terdiri dari :LPJ dana triwulan II dan III
Tahun Aanggran 2009 Sebesar Rp. 22.634.693, Dan LPJ Makan Minum Rapat
Rutin Puskesmas Lhoksukon Tahun Anggaran 2008 sebesar Rp. 1.000.000,-
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

Lamp : 1 (Satu) Eks KEPALA PT. ASKES (Persero)
Hal : Pemberitahuan pengembalian sisa dana Cabang Lhokseumawe
Kapitasi JKA 2011 Puskesmas Lhoksukon Di –
(Luar Gedung) Lhokseumawe
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
1. Berdasarkan surat Kepala Dinas Kesehatan Aceh No. 441.1/1620/V/2012 tanggal 22 Mei
2012 perihal edaran pengembalian sisa dana Kapitasi dan menindaklanjuti surat Kepala
PT Askes (Persero) Divisi Regional I No.0773/Reg I/0612 tanggal 14 Juni 2012 perihal
pengembalian sisa dana Kapitasi.
2. Berdasarkan surat PT Askes (Persero) Cabang Lhokseumawe Nomor:619/I/08/0612

Perihal pengembalian sisa dana Kapitasi.
3. Berkenan Poin 1 dan 2 bahwa kami, pengelola JKA Puskesmas Lhoksukon Kabupaten
Aceh Utara telah melakukan penyetoran sisa dana Kapitasi 2011(Luar gedung) pada
tanggal 2 Juli 2012 melalui BANK Aceh Cabang Lhokseumawe No Rek.
030.01.03.600001-8 Nama Rek. Pelkes Langsung Program JKA
sebesar Rp. 159.001.200,- (Seratus Lima Puluh Sembilan Juta Seribu Dua Ratus
Rupiah)bukti slip setoran terlampir.
4. Demikaianlah surat Pemberitahuan ini disampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik kami
ucapkan terima kasih.
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 812 / / 2012
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dr. H. LUKMAN, MN

NIP : 19720319 200112 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
Alamat : Komplek Puskemas Lhoksukon
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :RIDHA HARYANI, AMK

Tempat/tanggal lahir : Lhoksukon, 19-05-1981
Pendidikan :D-III Keperawatan / Tahun 2009
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon (Pustu Munje)
Alamat : Dusun B Arongan Desa Panggoi
Kecamatan Lhoksukon Kota Lhokseumawe
Benar nama yang tersebut diatas telah Aktif Melaksanakan Tugasdi Puskesmas Lhoksukon Unit
PUSTU Munje Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal 10 Oktober 2010 s/d Sekarang.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.
Ditetapkan : Lhoksukon
Pada Tanggal : 13 Juli 2012
KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON
Dr. H.LUKMAN. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
= =
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON

Nomor : 445/ / 2012
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Penyampaian Laporan Pajak-Pajak Pribadi (LP2P)
Kepada Yth;
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
Kepala Badan Inspektorat Kabupaten Aceh Utara

Di –
Lhokseumawe
1. Berdasarkan surat sekretaris tim peneliti dan penilai laporan pajak-pajak pribadi
(LP2P) Pemerintah Aceh Nomor.865/B.I/456/IA, tanggal 20 April 2012, perihal
penyampaian laporan pajak-pajak pribadi (LP2P) tahun 2011.
2. Sehubungan dengan surat Sekretaris Daerah Aceh Utara No. 865/IAU/2702 tanggal
28 Mei 2012 tentang Penyampaian Laporan Pajak-pajak Pribadi (LP2P) tahun
2011.
3. Untuk maksud tersebut, maka kami mengirimkan nama-nama pegawai dimaksud.
Dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Lhoksukon, 26 Deptember 2012

Utara
Hal : Permohonan Cuti Hamil dan Bersalin
di –
Lhoksukon
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
Nama : Meina Fitri, Amd. Keb.

Nrptt :01.4.048.9216.
Tempat/Tgl.Lahir :Blang Peuria, 31 Mei 1985
Pangkat/Gol Ruang :-
Jabatan : Bidan Desa MAtang Teungoh Lhoksukon
Alamat :Geudong Samudra Kab. Aceh Utara
Oktober 2012 s/d 22 November 2012 (Cuti Hamil) dan Terhitung sejak tanggal 23 November
2012 s/d 23 Januari 2013 (Cuti Bersalin).

dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Nomor :445/ / 2010 Lhoksukon, 26 Deptember 2012

Lamp : - Kepada Yth:
Hal : Permohonan Cuti Hamil dan Bersalin Kepala Dinas Kesehatan Kab. Aceh
Utara
di –
Lhoksukon
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
Nama : Fadhliah, Amd. Keb.

Nrptt :01.4.048.132235.
Tempat/Tgl.Lahir :Desa Manyang, 22 Desember 1987
Pangkat/Gol Ruang :-
Jabatan : Bidan Desa Pulo Dulang Lhoksukon
Alamat :Desa Manyang Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara
Oktober 2012 s/d 22 November 2012 (Cuti Hamil) dan Terhitung sejak tanggal 23 November
2012 s/d 23 Januari 2013 (Cuti Bersalin).

dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Nomor : 445/ / 2012 Lhoksukon, 04 Oktober 2012

Lamp : - Kepada Yth:
Hal : Permohonan Cuti Hamil dan Bersalin Kepala Dinas Kesehatan
di –
Lhoksukon
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Tata Usaha Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh
Utara, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : Mulyawati, Am.Keb

Nrptt : 01.4.3502227
Tempat/Tgl.Lahir :Pri Keutapang, 20 Mei 1988
Jabatan : Bidan Pegawai Tidak Tetap Desa Beuringen
Alamat :Paloh Gadeng Kec. Dewantara Kab. Aceh Utara
Berdasarkan ketentuan yang berlaku dan sesuai dengan surat edaran Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara Nomor 01/SF/1997 tanggal 25 September 1997, DanBerdasarkan surat
keterangan cuti bersalin yang dikeluarkan dr. Hanafiah Hasan, Sp.OG (Dokter Rumah Sakit
Bunda), tanggal 2 Oktober 2012.Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Hamil dan Bersalin,
Terhitung sejak tanggal 17 Agustus 2012 s/d 17 November 2012.
Puskesmas Lhoksukon
Ka. Tata Usaha
Ali Yunus, SKM

Nip. 19700103 199303 1 003

Lamp : 1 (Satu) Berkas KEPALA DINAS KESEHATAN
Hal : Pengiriman data nama-nama KABUPATEN ACEH UTARA
Tenaga Honorer /Kontrak dan Bakti c.q.Bagian Kepegawaian Dinkes
di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara
Di –
Lhoksukon
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
1. Sehubungan dengan surat Bupati Aceh Utara Nomor: 800/2329, Tanggal 30 November
2012tentang permintaan data tenaga Honorer/Kontrak dan Bakti.
2. Berdasarkan surat tersebut, maka kami kirimkan data Tenaga Honorer/Kontrak dan bakti
di lingkungan kerja puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.
3. Data nama-nama tenaga Honorer/Kontrak dan Bakti sebanyak 60 (enam puluh) orang
nama terlampir dan Soft Copy ( Dalam CD)
Puskesmas Lhoksukon
Ka. Tata Usaha
Ali Yunus, SKM

Nip. 19700103 199303 1 003
Lhoksukon, 4 Januari 2013

Nomor : Peg. 800 / / 2013 Kepada Yth;
Lamp : 1 Berkas Sekteraris Dinas Kesehatan
Perihal : Penandatangan DP3 Tahun 2012 Kabupaten Aceh Utara
PNS Puskesmas Lhoksukon Di –
Lhoksukon
1. Bersama ini kami kirimkan kehadapan saudara berkas DP3 Tahun 2012 PNS Puskesmas
2. Sebagai bahan pertimbangan turut kami lampirkan bahan-bahan :

a. DP3 Tahun 2012 PNS
b. Foto Copy DP3 Tahun 2011
c. Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan PNS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
d. Foto Copy Tanda Terima LP2P Sementara (Gol III/b Keatas)
3. Demikian untuk dimaklumi.
Dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
NOTA DINAS
Kepada : Ners. Cut Herwina Fatiah, S.KepNIP. 19791104 200504 2 002

Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a, Jabatan Dokter Gigi
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.
Tanggal : 10 Januari 2007
Nomor : Peg.800/ /2007
Sifat : Penting
Lampiran :-
Hal : Penunjukan Pelaksana Tugas Kepala Ruangan.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON

rangka melaksanakan Pelatihan Dokter Keluarga di Medan, maka saudari di
tunjuk untuk melaksanakan tugas rutin sebagai pelaksana Kepala Puskesmas
Lhoksukon.

dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
NOTA DINAS
Nomor : Peg. 800/ /2013
Kepada : Ners. Cut Herwina Fatiah, S.Kep / NIP. 19791104 200504 2 002
Perihal :
1. Menunjuk Ners. Cut Herwina Fatiah, S.Kep sebagai kepala Rungan Rawat Inap
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara
2. Terhitung Sejak Tanggal 10 Januari 2007 Sampai dengan sekarang.

dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
SURAT KETERANGAN
Nomor: 445 / / 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara
dengan ini menyatakan bahwa:
Nama : Ners. Cut Herwina Fatiah, S.Kep
NIP : 19791104 200504 2 002
Jabatan : Kepala Ruangan Rawat Inap
Alamat : Kecamatan Lhoksukon Kab. Aceh Utara
Perihal:
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
1. Menunjuk Ners. Cut Herwina Fatiah, S.Kep, sebagai kepala Rungan Rawat Inap
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara
2. Terhitung Sejak Tanggal 10 Januari 2007 Sampai dengan sekarang.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
SURAT KETERANGAN
Nomor: 445 / / 2013
Kepala Puskesmas Lhoksukon Kecamatan Lhoksukon Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara, dengan
Nama : Muhammad Taufiqqurahman R

NPWP : 14.228 671 5-102 000
Pekerjaan : Pengelola Apotek Apin
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
Alamat : Apotek Apin Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe
Benar yang tersebut diatas mitra kerja Puskesmas Lhoksukon Kecamatan Lhoksukon Dinas
Kesehatan Kabupaten Aceh Utara.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

Nomor : 445/ / 2013 Kepada:
Lamp : - Kepala Badan Pusat Statistik (BPS)
Hal : Permintaan Data Jumlah Penduduk KabupatenAceh Utara
Terbaru dan data penunjang lainnya. Di –
Lhoksukon
Sehubungan dengan pembuatan pelaporan dan profil kesehatan di lingkungan kerja puskesmas
Lhoksukon Kecamatan Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara. Kami memohon agar sudi kiranya
memperoleh data-data terbaru jumlah penduduk wilayah kecamatan Lhoksukon dan data
penunjang lainnya yang sudah dimutakhirkan oleh BPS. Data tersebut sebagai acuan dalam
merasionalkan laporan di Puskesmas Lhoksukon.
Demikianlah permintaan dari kami atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON

dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

Hal : Pengiriman data nama-nama Kabupaten Aceh Utara
Pengelola Keuangan JKA, c.q.Seksi Kesehatan Dasardan
Jamkesmas/Jampersal dan BOK. Rujukan DinkesKabupaten Aceh
Utara
di –
Lhoksukon
1. Sehubungan dengan surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara Nomor:
441/311/2013, Tanggal; 29 Januari 2013 tentang usulan nama pengelola keuangan JKA,
Jamkesmas/Jampersal dan BOK.
2. Dengan memasuki tahun anggaran 2013 maka kami usulkan nama masing-masing
pengelola keuangan puskesmas untuk beberapa program.
3. Daftar nama masing-masing pengelola keuangan program:
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
N PANGKAT
PROGRAM NAMA/NIP KET
O GOL
JAMINAN
H. Aziman, AMK Penata Muda,
1 KESEHATAN
NIP. 19750917 200701 1 004 III/a
ACEH (JKA)
JAMKESMAS /
T. Nasrullah, S.ST Penata Muda,
2 JAMPERSAL dan
NIP. 19790909 200604 1 003 III/a
BOK
4. Demikianlah usulan ini kami perbuat, terima kasih.

Dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

Lamp : 1 (Satu) Berkas Kepala Badan Kepegawaian
Hal : Pengiriman Rekap Absensi Pendidikan dan Pelatihan
Bulan Maret dan April Tahun 2013 KabupatenAceh Utara
di –
Lhokseumawe
1. Sehubungan dengan surat Bupati Aceh Utara Nomor: 800/325, Tanggal 28 Januari
2013tentang penegakan disiplin pegawai.
2. Berdasarkan surat tersebut, maka kami kirimkan rekapitulasi absensiPNS di lingkungan

kerja puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
Ka. TU Puskesmas Lhoksukon

Ali Yunus, SKM

NIP. 19700301 199303 1 003
Lhoksukon, 23April 2013

Kepada:
Nomor : 445/ / 2013 Kepala PT ASKES (Persero)
Lamp : - Cabang Lhokseumawe
Hal : Konfirmasi rencana pengembalian di –
Sisa dana JKA 2012
Lhokseumawe
Dengan hormat,
Tahun 2012, Puskesmas Lhoksukon menerima dana JKA luar gedung sebesar Rp. 134.302.080,-
(seratus tiga puluh empat juta tiga ratus dua ribu delapan puluh rupiah).
Berhubung dana tersebut turun akhir September 2012 (20 September 2012) maka perencanaan
dan pelaksanaan kegiatan tidak efektif dan tidak maksimal bila dilaksanakan, sehingga dana
tersebut tidak digunakan dan tersimpan di rekening giro JKA Puskesmas Lhoksukon di BANK
Aceh Cabang Lhokseumawe dengan Nomor Rekening: 030.01.02.600054-1.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
Kami mohon petunjuk dan kalau dana tersebut harus dikembalikan ke KAS Negara, mohon
diberikan nomor rekeningnya agar kami segera mentranfer dana tersebut.
Demikianlah surat pemberitahuan kami perbuat, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

dr.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

Lamp : - Kepala PT ASKES (Persero)
Hal : Permintaan Database (file) Cabang Lhokseumawe
Peserta yang mendapatkan di –
Kartu Jamkesmas. Lhokseumawe
1. Sehubungan surat kepala PT. Askes Cabang Lhokseumawe Nomor: 216/I.08/0313,

tanggal 01 Maret 2013 perihal perpanjangan pemberlakuan Kartu Jamkesmas lama.
2. Berdasarkan surat Kepala Dinas kesehatan nomor: 441/901/2013 tanggal 01 April 2013
perihal pelayanan peserta Jamkesmas.
3. Berdasarkan surat kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara (Point 5), kami
Puskesmas Lhoksukon membutuhkan database (file) terbaru peserta yang mendapatkan
kartu Jamkesmas kecamatan Lhoksukon.
4. Demikianlah permintaan dari kami atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
Ka. Tata Usaha Puskesmas Lhoksukon

Ali Yunus, SKM

NIP. 19700301 199303 1 003

Lamp : 1 (Satu) Berkas Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Pengiriman SPMT Dokter PTT dan Kabupaten Aceh Utara
Bidan PTT Bulan April 2013 c.q.Sub.Bag Kepegawaian Dinkes
Aceh Utara
Di –
Lhoksukon
1. Bersama ini kami kirimkan SPMT Dokter PTT dan SPMT Bidan PTT bulan april
tahun 2013.
2. Nama-nama dan SPMT Bulan April tahun 2013 terlampir.
3. Demikianlah surat ini kami perbuat semoga dapat dipergunakan dimana perlu.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON

Dr.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

Lamp : - Kepala Kantor Pelayanan PAJAK
Hal : Permintaan cetak ulang bukti laporan Pratama Lhokseumawe
PAJAK di –
Lhokseumawe
1. Sehubungan dengan penyerahan Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) penggunaan dana

Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) tahun 2012, maka turut kami lampirkan bukti laporan
pajak tahun 2012 yang dikeluarkan oleh kantor pelayanan pajak.
2. Berhubung bukti setoran sudah kami laporkan dan sudah kami terima ( PPh final pasal 21
atas honorarium yang diterima kode akun 411121 kode jenis setoran 402 ) bulan Januari
s/d Desember tahun 2012.
3. Dengan demikian, bukti laporan setoran pajak tersebut bulan desember tahun 2012 sedah
tercecer (Hilang), kami mohon kepada bapak sudikiranya untuk di cetak ulang bukti
setoran tersebut.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
4. Sebagai bahan pertimbangan turut kami lampirkan foto copy bukti laporan pajak dan
bukti setoran PPh final pasal 21 atas honorarium yang diterima kode akun 411121 kode
jenis setoran 402 bulan desember tahun 2013.
5. Demikianlah permintaan dari kami atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Ka. Tata Usaha Puskesmas Lhoksukon

Ali Yunus, SKM

NIP. 19700301 199303 1 003

Lamp : 1 (Satu) Berkas Kepala Badan Kepegawaian
Hal : Pengiriman Rekap Absensi Pendidikan dan Pelatihan
Bulan Mei Tahun 2013 Kabupaten Aceh Utara
di –
Lhokseumawe
1. Sehubungan dengan surat Bupati Aceh Utara Nomor: 800/325, Tanggal 28 Januari
2013tentang penegakan disiplin pegawai.
2. Berdasarkan surat tersebut, maka kami kirimkan rekapitulasi absensi PNS di lingkungan
kerja puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
Ka. TU Puskesmas Lhoksukon

Ali Yunus, SKM

NIP. 19700301 199303 1 003

Hal : Pengiriman DUK Tahun 2013 Kabupaten Aceh Utara
c.q.Bagian Kepegawaian Dinkes
Di –
Lhoksukon
1. Sehubungan dengan surat Kepala dinas kesehatan kabupaten Aceh Utara

tentang permintaan DUK Tahun 2013dan Rekapitulasi Ketenagaan Puskesmas
2. Untuk maksud tersebut, maka kami mengirimkan :

a. DUK Tahun 2013
b. Rekapitulasi Ketenagaan Puskesmas Lhoksukon

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON

Dr. Lukman MN
NIP. 19720319 200112 1 002

Nomor : 000/ / PKM-LSK / 2014 Kepada Yth:
Perihal : Permohonan Tenaga Kebersihan Bapak Bupati Aceh Utara
Kontrak Daerah c/q Kepala Dinas Kesehatan
di –
Lhokseumawe
Dengan Hormat.
Assalammualaikum, Wr.Wb
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara, saat ini sangat membutuhkan 2(dua) orang tenaga
kebersihan atau Cleaning Service mengingat beberapa hal sbb:
1. Luas Area Puskesmas Hampir 1(satu) Hekter atau 9.936 M2

2. Puskesmas Lhoksukon kunjungan pasien saat ini rata-rata 350 pasien /Hari, dan Ruang
Rawat Inap, Unit Gawat Darurat dan Ruang Bersalin buka 24 Jam.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
3. Tenaga Cleaning Service an. M. Daud NIP.197203192001121002, meninggal dunia pada

bulan Agustus 2013.
Demikianlah permohonan kami semoga dapat terkabul hendaknya, atas bantuan Bapak kami

Dr. Lukman MN
NIP. 19720319 200112 1 002
Tembusan:
- Kepala Dinas Kesehatan Aceh Utara
- Arsip

Kepada Yth:
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
di –
Lhoksukon
Dengan Hormat.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Dr. Lukman MN
NIP :19720319 200112 1 002
Alamat : Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara
Dengan ini mengajukan permohonan kapada bapak agar sudikiranya memberikan izin kepada
saya untuk : Menunaikan Ibadah UMRAHselama 12 (dua belas) hari mulai tanggal 18 Februari
2014 sampai dengan 5 Maret 2014.
Selama menunaikan ibadah Umrah, Nota Dinas (ND) kepala Puskesmas diberikan kepada:
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
Nama : Ali Yunus, SKM
NIP : 19700301 199303 1 003
Jabatan : Ka. Tata Usaha Puskesmas Lhoksukon
Demikianlah permohonan kami semoga dapat terkabul hendaknya, atas bantuan Bapak kami

Dr. Lukman MN
NIP. 19720319 200112 1 002
Lhoksukon,30 Februari 2014

Hal : Pengiriman data nama-nama Kabupaten Aceh Utara
Pengelola Keuangan JKN dan BOK c.q.Seksi Kesehatan Dasar dan
Rujukan Dinkes Kabupaten Aceh
Utara
di –
Lhoksukon
1. Memasuki tahun anggaran 2014 maka kami usulkan nama masing-masing pengelola
keuangan puskesmas untuk beberapa program.
2. Daftar nama masing-masing pengelola keuangan program:
NO NAMA/NIP PANGKAT GOL KET

T. Nasrullah, S.ST
1 Penata Muda, III/a Pengelola JKN
NIP. 19790909 200604 1 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
H. Aziman, AMK
2 Penata Muda, III/a Pengelola BOK
NIP. 19750917 200701 1 004
3. Demikianlah usulan ini kami perbuat, terima kasih.

Dr.Lukman. MN
NIP. 19720319 200112 1 002

Nomor : 440 / / PKM-LSK / 2014
Perihal : Rekomendasi Izin Operasional
Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)
1. Sehubungan Dengan Permohonan dari kepala sekolah PAUD MESJID AGUNG

BAITURRAHIM Lhoksukon Kecamatan Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara Nomor:
422/ /LPMAB/ / 2014 Tanggal, 23 Januari 2014, Perihal Mohon Izin Operasional
PAUD MESJID AGUNG BAITURRAHIM LHOKSUKON Kecamatan Lhoksukon
Kabupaten Aceh Utara.
2. Berdasarkan surat permohonan tersebut kami tidak keberatan didirikannya Pendidikan

Anak Usia Dini (PAUD) Mesjid Agung Baiturrahim Lhoksukon.
3. Demikianlah Rekomendasi ini kami perbuat semoga dapat dipergunakan seperlunya.

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
Dr. Lukman MN
NIP. 19720319 200112 1 002

Nomor : 445/ / 2014 Kepada Yth,
Lamp : 1 (Satu) Berkas Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Pemberitahuan Nama-nama Kabupaten Aceh Utara
Honorer K2 Yang mengikuti di –
Tes Ujian CPNS 2013 Lhoksukon
1. Jumlah Tenaga Honorer K2 yang mengikuti Tes ujian CPNS 2013 berjumlah 9
(Sembilan) orang, nama-nama terlampir.
2. Sehubungan dengan Pengumuman di Website www.menpan.go.id tanggal 25 Februari

2014, nama-nama tenaga Honorer K2 yang lulus ujian di Puskesmas Lhoksukon
Kabupaten Aceh Utara berjumlah 3 (tiga) orang, nama-nama terlampir.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
3. Berdasarkan pengumuman tersebut, maka kami kirimkan laporan kepada Bapak Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara.
4. Demikianlah laporan dari kami atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Dr. Lukman MN
NIP. 19720319 200112 1 002
SURAT PENGANTAR
Nomor : 445 / / / 2016
Lhoksukon,
KepadaYth;_____________________
______________________________
di
Tempat
Dengan hormat,
Kami rujuk penderita :
Nama :_______________________________________
Umur :_______________________________________
Pekerjaan :_______________________________________
Alamat :_______________________________________
Diagnosis Sementara :_______________________________________

Terapi / Pemeriksaan :_______________________________________
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
:_______________________________________
:_______________________________________
:_______________________________________
Pukul Berangkat :___________________
Pukul Tiba :___________________
Tanda Tangan Pasien/Keluarga
-------------------------------------------
Terima Kasih Atas Bantuannya
Petugas Penerima
--------------------------------------------
Dokter Pengirim
--------------------------------------
NIP/NRPTT:
SURAT PENGANTAR
Nomor : 445 / / / 2016
Lhoksukon,
KepadaYth;_____________________
______________________________
di
Tempat
Dengan hormat,
Kami rujuk penderita :
Nama :_______________________________________
Umur :_______________________________________
Pekerjaan :_______________________________________
Alamat :_______________________________________
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
Diagnosis Sementara :_______________________________________

Terapi / Pemeriksaan :_______________________________________
:_______________________________________
:_______________________________________
:_______________________________________
Pukul Berangkat :___________________
Pukul Tiba :___________________
Tanda Tangan Pasien/Keluarga
-------------------------------------------
Terima Kasih Atas Bantuannya
Petugas Penerima
--------------------------------------------
Pengirim
MARTINI, Amd. Keb

NIP: 19700822 199203 2 002

Pengantar Rujukan Ambulance

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengantar Rujukan Ambulance

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

Lhoksukon, 21 September 2010

Sehubungan meningkatnya pasien suspect DBD Dengue diwilayah kerja

No Tanggal Nama Umur Alamat Hasil Test Ket

1 5 Sep Ramalia 10 Th Ds.Ceubrek Terniquet Rujuk

Berdasarkan data tersebut kami mohon ditindaklanjuti bantuan untuk pencegahan

Kepala Puskesmas Lhoksukon

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

Lhoksukon, 5 Mei 2010

2. Untuk maksud tersebut, maka kami mengirimkan data-data tersebut.

3. Demikianlah semoga dapat dipergunakan dimana perlu.

Lhoksukon, 5 Mei 2010

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

Lhoksukon, 7 Juni 2010

Nama : Cut Herwina Fatiah

Jenis Kelamin : Perempuan

Lhoksukon, 7 Juni 2010

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

Lhoksukon, 21 Juli 2010

1. Sehubungan dengan menindaklanjuti surat edaran Dinas Kesehatan Kabupaten

2. Untuk maksud tersebut, maka kami mengirimkan data-data tersebut.

3. Demikianlah semoga dapat dipergunakan dimana perlu.

Lhoksukon, 21 Juli 2010

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

Lhoksukon, 18 Agustus 2010

2. Untuk maksud tersebut, maka kami mengirimkan data-data tersebut.

3. Demikianlah semoga dapat dipergunakan dimana perlu.

Kepala Puskesmas Lhoksukon

NAMA-NAMA PEGAWAI PUSKESMAS LHOKSUKON

NO NAMA PANGKAT/GOL RUANG

Lhoksukon, 30 September 2010

Sehubungan dengan pelaksanaan JKA (Jaminan Kesehatan Aceh), maka kami

mengaharapkan bantuan bapak untuk membantu informasi data jumlah penduduk

kecamatan Lhoksukon, karena di kecamatan Lhoksukon ada 2 (dua) puskesmas yaitu

Puskesmas Lhoksukon dan Puskesmas Buket Hagu.

Kepala Puskesmas Lhoksukon

Lhoksukon, 11 Oktober 2010

Sehubungan dengan rencana rehap gedung UGD(Unit Gawat Darurat) lama

Kepala Puskesmas Lhoksukon

Tembusan disampaikan kepada:

Lhoksukon, 14 Oktober 2010

NO NAMA TEMPAT / TGL LAHIR L/P PENDIDIKAN/TAHUN KET

1 Surianto, AMK Lhoksukon, 10 Oktober 1976 L D III Keperawatan/Tahun 1998

Demikianlah kami ucapkan terimakasih

Kepala Puskesmas Lhoksukon

Lhoksukon, 12 November 2010

Demikianlah semoga dapat dipergunakan dimana perlu, terimakasih.

Kepala Puskesmas Lhoksukon

Lhoksukon, 12 November 2010

Demikianlah semoga dapat dipergunakan dimana perlu, terimakasih.

Kepala Puskesmas Lhoksukon

Lhoksukon, 12 November 2010

Demikianlah semoga dapat dipergunakan dimana perlu, terimakasih.

Kepala Puskesmas Lhoksukon

Lhoksukon, 12 November 2010

Demikianlah semoga dapat dipergunakan dimana perlu, terimakasih.

Kepala Puskesmas Lhoksukon

Lhoksukon, 15 November 2010

3. Data dan CD (Compact Disk) terlampir

4. Demikianlah semoga dapat dipergunakan dimana perlu.

Kepala Puskesmas Lhoksukon

Lhoksukon, 17Januari 2011

Nomor : 445/ / 2011

Sehubungan meningkatnya pasien suspect DBD Dengue diwilayah kerja