Pengantar Surat

Lhoksukon, 21 September 2010
Nomor : 445/ / 2010

Lampiran : 1 Berkas
Perihal :DataPasien DBD Dengue
Kepada Yth;
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
c.qBagianP2P Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Di –
Lhoksukon
Sehubungan meningkatnya pasien suspect DBD Dengue diwilayah kerja Puskesmas

Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara, berdasarkan pemerikasaan klinis ditemukan data
beberapa pasien diantaranya Sbb:
No Tanggal Nama Umur Alamat Hasil Test Ket

1 5 Sep 2010 Ramalia 10 Th Ds.Ceubrek MU Terniquet (+) Rujuk
2 13 Sep 2010 Lutfiana 19 Th Ds.Beuringen Terniquet (+) Rujuk
3 13 Sep 2010 Sofyan 14 Th Ds.Beuringen Terniquet (+) Rujuk
4 13 Sep 2010 Burhanuddin 32 Th Ds.Geumata IgG (+) Prodia
5 14 Sep 2010 Ti Nasruddin 37 Th Ds.Asan LB Terniquet (+) Rujuk
6 16 Sep 2010 M.Rayyan 7 Bln Cot Girek Terniquet (+) Rujuk/

Meninggal
7 16 Sep 2010 Yulia 23 Th Ds.Ceubrek MU Terniquet (+) Rujuk
Berdasarkan data tersebut kami mohon ditindaklanjuti bantuan untuk pencegahan

tercangkitnya penyakit yang lebih luas.
Demikianlah pemberitahuan ini kami ucapkan terimakasih.
Kepala Puskesmas Lhoksukon
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Lhoksukon, 5 Mei 2010

Nomor : 445/ / 2010
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Pengiriman Laporan Daftar Kartu Inventaris Barang (KIB-B)
Puskesmas Lhoksukon Tahun 2010
Kepada Yth;
c.q Sub.Bag Umum Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Di –
Lhoksukon
1. Sesuai dengan peraturan Mentri dalam negeri tahun 2007 tantang pedoman teknis
pengelolaan barang milik daerah (BMD), dan berdasarkan surat dari Dinas Kesehatan
Kab Aceh Utara, Tanggal, 19 April 2010 Nomor: 024/1045/2010 perihal permintaan data
KIB-B (Peralatan dan Mesin) dengan maksud tersebut maka kami kirimkan Kartu
Inventaris Barang (KIB), khususnya KIB-B(Peralatan dan Mesin).
2. Untuk maksud tersebut, maka kami mengirimkan data-data tersebut.
3. Demikianlah semoga dapat dipergunakan dimana perlu.

Dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Lhoksukon, 7 Juni 2010

Nomor : 445/ / 2010
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Pengurusan Izin Asisten Apoteker
Kepada Yth;
Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu (BP2T) Aceh
Di –
Banda Aceh
Bersama ini kami teruskan permohonan suratIzin Asisten Apoteker kehadapan saudara
dengan biodata sbb:
Nama : Cut Herwina Fatiah

Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 04 November 1979
Nip : 19720319 200112 1 002
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan : Staf Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Dusun Teuku Umar Kp.Baru Kec.Lhoksukon Kab.Aceh
Utara
Demikianlah surat permohonan ini kami perbuat semoga dapat dipergunakan dimana perlu.

Dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Lhoksukon, 21 Juli 2010

Nomor : 445/ / 2010
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Pengiriman Data Jumlah Keberadaan Bidan PNS/PTT keadaan bulan
Juli 2010.
Kepada Yth;
c.q Sub.Bag Kepegawaian Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Di –
Lhoksukon
1. Sehubungan dengan menindaklanjuti surat edaran Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh

Utara Nomor: Peg.800/324/2010 tentang usul pengangkatan bidan PTT Periode
September 2010.

Dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Lhoksukon, 18 Agustus 2010

Nomor : 445/ / 2010
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Penyampaian Laporan Pajak
Pajak Pribadi (LP2P)
Kepada Yth;
Kepala Badan Inspektorat Kabupaten Aceh Utara
Di –
Lhokseumawe
1. Sehubungan dengan surat Bupati Aceh Utara No. 865/829/2010 tanggal 14 Juni 2010
tentang Penyampaian Laporan Pajak-pajak Pribadi (LP2P) menindaklanjuti surat Dinas
Kesehatan Kabupaten Aceh Utara Nomor: Peg.800/ /2010 tentang Penyampaian
Laporan Pajak-pajak Pribadi (LP2P).
Dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
NAMA-NAMA PEGAWAI PUSKESMAS LHOKSUKON

NO NAMA PANGKAT/GOL RUANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Nomor :445/ / 2010 Kepada Yth:
Lamp :- Bapak Camat Lhoksukon
Hal : Permintaan Data Penduduk Di –
Lhoksukon
Assalammua’likum Wr.wb
Dengan hormat
Sehubungan dengan pelaksanaan JKA (Jaminan Kesehatan Aceh), maka kami
mengaharapkan bantuan bapak untuk membantu informasi data jumlah penduduk
kecamatan Lhoksukon, karena di kecamatan Lhoksukon ada 2 (dua) puskesmas yaitu
Puskesmas Lhoksukon dan Puskesmas Buket Hagu.
Demikianlah permohonan kami, atas bantuan bapak kami ucapkan terima kasih.
Dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Lhoksukon, 11 Oktober 2010

Lamp :- BAPAK BUPATI ACEH UTARA
Hal : Rencana rehap gedung UGD lama Di –
Untuk Trauma Center. Lhokseumawe
Dengan hormat
Sehubungan dengan rencana rehap gedung UGD(Unit Gawat Darurat) lama Puskesmas
Lhoksukonyang saat ini tidak terpakai lagi, dan rencananya akan dijadikan Gedung Trauma
Center, maka dipihak kami sangat mendukungmengingat pasien dengan gangguan jiwa di
Puskesmas mudah terjangkau pelayanannya.
Demikianlah surat dukungan dari kami, atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Tembusan disampaikan kepada:

1. Bapak Camat Lhoksukon di Lhoksukon.
2. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Aceh Utara di Lhoksukon
3. Arsip.

Nomor : 445/ / 2010
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Data Tenaga Honor AktifTerhitung Mulai Tahun 2005
Sampai dengan Tahun 2010
Kepada Yth;
c.q.BagianKepegawaian Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Di –
Lhoksukon
Sehubungan dengan pendataan tenaga honor yang aktif terhitung mulai tahun 2005 sampai
dengan tahun 2010 di Kabupaten Aceh Utara, berikut ini kami kirimkan nama-nama tenaga
honor pada Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara, nama terlampir sbb:
NO NAMA TEMPAT / TGL LAHIR L/P PENDIDIKAN/TAHUN KET
1 Surianto, AMK Lhoksukon, 10 Oktober 1976 L D III Keperawatan/Tahun 1998

2 Dian Kemala Wati, AMK Lhoksukon, 23 Januari 1977 P D III Keperawatan/Tahun 1998
3 Fitri Marlina, AMK Mns.Aron, 05 Mei 1978 P D III Keperawatan/Tahun 2002
4 Syafrianti, AMK Lhoksukon, 25 Oktober 1979 P D III Keperawatan/Tahun 2001
5 Fauza Rahmi, AMK Mns.Aron, 31 Agustus 1980 P D III Keperawatan/Tahun 2002
6 Charli Ibnu Chaldun Lhoksukon, 10 Januari 1981 L SLTA/Tahun 1999
7 Maya Nita, AMKG Lhoksukon, 31 Januari 1982 P D III Kesehatan Gigi 2004
8 Saiful Bahri.AB, AMK Blang Jruen, 06 Februari 1983 L D III Keperawatan/Tahun 2004
9 Saiful Bahri, AMK Rawang Itek, 12 Maret 1983 L D III Keperwatan/Tahun 2004
Demikianlah kami ucapkan terimakasih
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Lhoksukon, 30 November 2016

Nomor : 855/ / 2016 Kepada Yth:
Lamp : Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Permohonan Cuti Tahunan 2015/2016 Kabupaten Aceh Utara
c.q.Sub.Bag Kepegawaian Dinkes
Aceh Utara
Di –
Lhoksukon
Dengan hormat
Bersama ini kami kirimkan permohonan cuti Tahunan 2015 dan 2016 ( dua tahun ) Atas Nama Faila
Roza Bidan Desa.
Demikianlah surat pengantar ini kami buat,semoga dapat dipergunakan dimana perlu, terimakasih.
dr. Rahmad Umri

Nip. 19800612 201409 1 001

Lamp : 1 Berkas Kepala Dinas BKPP
Hal : Pengiriman DUK PNS Puskesmas Kabupaten Aceh Utara
LhoksukonTahun 2010 c.q.Sub.Bag Kepegawaian BKPP
Aceh Utara
Di –
Lhoksukon
Dengan hormat
Bersama ini kami kirimkan Daftar Urut Kepangkatan (DUK) Pegawai Negeri Sipil tahun 2010 pada
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.
Demikianlah semoga dapat dipergunakan dimana perlu, terimakasih.
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

Lamp : 1 Berkas Kepala Badan Pengawasan Daerah
LhoksukonTahun 2010 c.q.Sub.Bag Kepegawaian Bawasda
Aceh Utara
Di –
Lhoksukon
Dengan hormat

dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

Lamp : 1 Berkas Kepala Dinas Kesehatan
LhoksukonTahun 2010 c.q.Sub.Bag Kepegawaian Dinkes
Aceh Utara
Di –
Lhoksukon
Dengan hormat

dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

Lamp : 1 Berkas Sekretaris Daerah
Hal : Pengiriman Nama Data PNS Puskesmas Kabupaten Aceh Utara
Lhoksukonyang belum mengangkat c.q.BKPP Kabupaten Aceh Utara
Sumpah/Janji PNS Di –
Lhokseumawe
1. Sehubungan dengan surat Bupati Aceh Utara a.n Sekretaris Daerah No.
BKPP.800/2137/2010 tanggal 2 November2010 tentangpelaksanaan Sumpah/Janji
PNS dalam lingkungan Pemerintahan Kabupaten Aceh Utara.
2. Untuk maksud tersebut, maka kami mengirimkan Nama data PNS Puskesmas
Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara yang belum mengikuti Sumpah/Janji PNS.
3. Data dan CD (Compact Disk) terlampir
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Lhoksukon, 17Januari 2011
Nomor : 445/ / 2011
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Fogging di Dusun Teuku Umar
Lr. IV Kota Lhoksukon
Kepada Yth;
c.q Bagian P2P Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Di –
Lhoksukon
Sehubungan meningkatnya pasien suspect DBD Dengue diwilayah kerja Puskesmas

Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara khususnya di Dusun Teuku Umar Lorong IV Kota
Lhoksukon (Aspol).
Berdasarkan pemerikasaan klinis ditemukan beberapa pasiensuspect DBD Dengue (Data
Terlampir).menurut data tersebut kami mohon ditindaklanjuti bantuan untuk pencegahan
tercangkitnya penyakit yang lebih luas.
Demikianlah pemberitahuan ini kami ucapkan terimakasih.

Kabupaten Aceh Utara
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Lamp : - Kepala Dinas Kesehatan Kab. Aceh
Utara
Hal : Permohonan Cuti Hamil dan Bersalin
di –
Lhoksukon
Yang bertandatangan di bawah ini kepala Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara, dengan ini
menerangkan bahwa:
Nama : Safriani Dewi, AMK

NIP :19770127 200801 2 001
Tempat/Tgl.Lahir :Desa Hueng, 27 Januari 977
Pangkat/Gol Ruang :Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan :Staf Puskesmas Lhoksukon
Satuan Organisasi : Puskesmas Lhoksukon
Alamat :Desa Mancang Kec.Lhoksukon Kab. Aceh Utara
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Hamil dan Bersalin, Terhitung sejak tanggal 05 Oktober
2015 s/d 05 November 2015 (Cuti Hamil) dan Terhitung sejak tanggal 06 November 2015 s/d 06
Januari 2015 (Cuti Bersalin).
Demikianlah permohonan cuti hamil dan bersalin ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Lhoksukon, 2 Maret 2011
Utara
Perihal : Perpanjangan Masa Bakti
di –
Dokter Umum PTT Lhoksukon
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Rahmad Umri

Nrptt : 01.1.0049753
Tempat /Tgl Lahir : Lhoksukon, 12 Juni 1980
Lulusan : FK-Unsyiah, 2 Februari 2009
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara
Jabatan : Dokter Umum PTT (Puskesmas Lhoksukon)
Kriteria : Terpencil
Alamat : Komplek Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara
Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan masa bakti dokter umum PTT yang berakhir
sampai dengan 31 Mei 2011 dan selanjutnya sudi kiranya saya untuk bias tetap bekerja dim
puskesmas lhoksukon di bawah dinas kesehatan kabupaten aceh utara. Berikut juga saya lampirkan
SK PTT yang sebelumnya.
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
REKOMENDASI
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara:
Nama : dr. H. Lukman. MN
NIP : 19720319 200112 1 002
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Dokter Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Komplek Puskesmas Lhoksukon
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : dr. Fitriya
No.STR : 1121100111118863
Tempat /Tgl Lahir : Matang Teungoh, 30 Juni 1983
Lulusan : FK-Unsyiah, 1 Nopember 2010
Alamat : Desa Asan Kecamatan Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara
Benar nama yang tersebut diatas bekerja di Puskesmas Lhoksukon sebagai tenaga sukarela sejak
tanggal 20Januari 2011 sampai dengan sekarang, pada saat ini di Puskesmas Lhoksukon masih
kekurangan dan sangat membutuhkan tenaga Dokter Umum baik sebagai tenaga CPNS/PTT.
Demikian suratrekomendasi ini diperbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.

dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

Perihal : Permohonan Sosialisasi SPT Tahunan KEPALA KANTOR PELAYANAN
PAJAK PRATAMA
Dan LP2P Pribadi bagi Staf Puskesmas
di –
Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara Lhokseumawe
Dengan hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudikiranya membantu para pegawai dan
staf secara keseluruhan untuk mensosialisasikan cara pengisian SPT tahunan dan LP2P pribadi,
tempat sosialisasi kami sediakan di Puskesmas Lhoksukon.
Demikianlah permohonan ini kami perbuat agar terkabul hendaknya.

Ka.Tata Usaha
Puskesmas Lhoksukon
Ali Yunus, SKM

Nip. 19700103 199303 1 003
NOTA DINAS
Nomor : Peg. 800/ 481 /2010
Dari : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Kepada : Ali Yunus, SKM / Nip. 19700301 199303 1 003
Perihal :
1. Sehubungan cuti tahunan kepala Puskesmas Lhoksukon mulai tanggal 29 Desember s.d
13 Januari 2011.
2. Menunjuk Ali Yunus, SKM sebagai Kepala Puskesmas sampai selesai cuti tahunan.
3. Semoga dimaklumi dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Lhoksukon, 28 Desember 2010

Lhoksukon, 13 April 2011
Hal : Pengiriman Berkas Data Personil Kabupaten Aceh Utara
PNS Puskesmas Lhoksukon c.q.Ka.SubBag Kepegawaian Dinkes
Kabupaten Aceh Utara Kabupaten Aceh Utara
Di –
Lhoksukon
1. Sehubungan dengan suratkepala dinas kesehatan kabupaten Aceh Utara Nomor:

Peg.800/731/2011 tanggal 17 Maret 2011 tentang permintaan rekap absensi dan
data personil PNS Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.
2. Untuk maksud tersebut, maka kami mengirimkan berkas data PNS Puskesmas
Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.
3. Rekap Absensi akan dikumpul menyusul.
KTU Puskesmas Lhoksukon\

Kabupeten Aceh Utara
Ali Yunus, SKM

Nip. 19700301 199303 1 003

Hal : Pengiriman Rekap Absensi Kabupaten Aceh Utara
PNS Puskesmas Lhoksukon c.q.Ka.SubBag Kepegawaian Dinkes
Kabupaten Aceh Utara Kabupaten Aceh Utara
Di –
Lhoksukon
1. Sehubungan dengan suratkepala dinas kesehatan kabupaten Aceh Utara Nomor:

Peg.800/731/2011 tanggal 17 Maret 2011 tentang permintaan rekap absensi dan
data personil PNS Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.
2. Untuk maksud tersebut, maka kami mengirimkan rekap absensi PNS Puskesmas
Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara, bulan Januari sampai dengan maret 2011.
KTU Puskesmas Lhoksukon\

Ali Yunus, SKM

Nip. 19700301 199303 1 003

Lamp : 1 Berkas Kepala Badan Kepegawaian
Hal : Nama-nama PNS yang belum Pendidikan dan Pelatihan
Sumpah/Janji PNS pada Kabupaten Aceh Utara
Puskesmas Lhoksukon Di –
Kabupaten Aceh Utara Lhokseumawe
1. Sehubungan dengan suratSekretaris Daerah Kabupaten Aceh Utara Nomor:

BKPP.800/765/2011 tanggal 12 April 2011 tentang pelaksanaan sumpah/janji
pegawai negeri sipil dalam lingkungan pemerintah Kabupaten Aceh Utara.
2. Untuk maksud tersebut, maka kami mengirimkan nama-nama PNS yang belum
sumpah/janji pegawai negeri sipil pada Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh
Utara tahun 2011.

Ali Yunus, SKM

Nip. 19700301 199303 1 003
Peg.875.1/99/2011
Tanggal, 18 April 2011
NOTA DINAS
Kepada : Drg. Komala Nip. 19610128 199212 2 001 Pangkat/Gol.Ruang

Pembina, IV/a, Jabatan Dokter Gigi Puskesmas Lhoksukon
Kabupaten Aceh Utara.
Tanggal : 20 juni 2011
Nomor : Peg.800/ /2011
Sifat : Penting
Lampiran :-
Hal : Penunjukan Pelaksana Tugas
1. Sehubungan dengan keberangkatan Kepala Puskesmas Lhoksukon dalam rangka

melaksanakan Pelatihan Dokter Keluarga di Medan, maka saudari di tunjuk untuk
melaksanakan tugas rutin sebagai pelaksana Kepala Puskesmas Lhoksukon.
2. Apabila ada hal-hal yang bersifat prinsipil, dapat menunda dulu sampai Kepala
Puskesmas Lhoksukon kembali bertugas.
3. Nota Dinas ini terhitung sejak tanggal 21 s.d 23 Juni 2011

4. Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Lhoksukon, 20 Januari 2015

Nomor : 445/ / 2015
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Data Sekretaris Puskesmas Lhoksukon
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Di -
Lhoksukon
Dengan hormat,
Sehubungan dengan permintaan pengiriman nama Sekretaris Puskesmas
Lhoksukon, Maka dengan ini kami kirimkan nama Sekretaris Puskesmas Lhoksukon
Sebagai Berikut:
Nama : Ali Yunus, SKM

NIP : 19700301 199303 1 003
Pangkat Gol : Pembina, IV/a
Tempat Tanggal Lahir : Gayo Lues, 01-03-1970
Pendidikan : S-1 Kesehatan Masyarakat
Demikianlah disampaikan untuk dapat dimaklumi atas perhatiannya kami ucapkan

terima kasih.

Dr.Lukman MN
NIP 19720319 200112 1 002
Lamp : - Kepala Dinas Kesehatan
Hal : PNS yang belum MengisiFormulir Kabupaten Aceh Utara
PUPNS Tahun 2003 c.q.Bagian Kepegawaian Dinkes
Di –
Lhokseumawe
1. Sehubungan dengan suratSekretaris Daerah Kabupaten Aceh Utara Nomor:

BKPP.800/765/2011 tanggal 12 April 2011 tentang pelaksanaan sumpah/janji
pegawai negeri sipil dalam lingkungan pemerintah Kabupaten Aceh Utara.
2. Untuk maksud tersebut, maka kami mengirimkan nama-nama PNS yang belum
sumpah/janji pegawai negeri sipil pada Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh
Utara tahun 2011.

Ali Yunus, SKM

Nip. 19700301 199303 1 003
Peg.875.1/99/2011
Tanggal, 18 April 2011

Hal : Pengiriman Nama Pengganti Kabupaten Aceh Utara
Peserta Sumpah PNS c.q.Bagian Kepegawaian Dinkes
Di –
Lhoksukon
1. Sehubungan dengan surat Kepala dinas kesehatan kabupaten Aceh Utara Nomor :
Peg.800/447/2011 tanggal 1 Agustus 2011 tentang pengumpulan data Staf
2. Untuk maksud tersebut, maka kami mengirimkan :

a. Form DUK Tahun 2011
b. Form Rekapitulasi Tenaga Kesehatan
3. Data dan CD (Compact Disk) terlampir

dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

Lamp : 1 Lembar Sekretaris Daerah
Hal : Pengiriman Nama Pengganti Kabupaten Aceh Utara
Peserta Sumpah/Janji PNS Di –
Lhokseumawe
1. Sehubungan dengan surat Sekretaris daerah kabupaten Aceh Utara Nomor

:BKPP.800/1454/2011 tanggal 6 September2011 tentang pelaksanaan
sumpah/Janji PNS dalam lingkunganpemerintah Kabupaten Aceh Utara tahun
2011.
2. Berdasarkan nama-nama yang terlampir, ada 2(dua) PNS yang sudah mengikuti
sumpah/janji PNS, danakan kami gantikan dengan 2(dua) orang PNS yang
belum mengikuti sumpah/Janji PNS.
3. Nama dan Data terlampir
4. Demikianlah semoga dapat di maklumi.

Bagian Kepegawaain
Ali Yunus, SKM

Nip. 19700301 199303 1 003
NOTA DINAS
Kepada : Ali Yunus, SKM Nip. 19700301 199303 1 003 Pangkat/ Gol.
Ruang Penata TK.I, III/d, Jabatan Ka.TU Puskesmas
Tanggal : 10 Oktober 2011
Nomor : Peg.800/ /2011
Sifat : Penting
Lampiran :-

urusan Dinas di Banda Aceh, maka saudara di tunjuk untuk melaksanakan tugas
rutin sebagai pelaksana Kepala Puskesmas Lhoksukon.

dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

Lamp : 1 Berkas BUPATI ACEH UTARA
Hal : Pengiriman Formulir Data c.q.Kepala Badan Kepegawaian
Tenaga Honorer Katagori II, Puskesmas Pendidikan dan Pelatihan
LhoksukonKabupaten Aceh Utara Kabupaten Aceh Utara
Di –
Lhokseumawe
1. Sehubungan dengan surat Bupati Aceh Utara a.n Sekretaris Daerah Nomor: 800 / 795 tanggal
22Maret 2012, tentang Pengisian Formulir Tenaga Honorer Katagori II.
2. Untuk maksud tersebut, maka kami mengirimkan Formulir DataTenaga Honorer Katagori II
3. Formulir Data Tenaga Honorer Katagori II, Nama-nama dan Ijazah terlampir
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Lamp : 1 (Satu) Berkas KEPALA DINAS KESEHATAN
Hal : Pengiriman data Nama-nama KABUPATEN ACEH UTARA
tenaga honorer yang belum terdata / c.q.Bagian Kepegawaian Dinkes
tertinggal pada Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara
Kabupaten Aceh Utara Di –
Lhoksukon
1. Sehubungan dengan surat Bupati Aceh Utara a.n Sekretaris Daerah Nomor: 800 / 1353
tanggal 4 Juni 2012, tentang pendataan ulang Tenaga Honorer yang belum terdata.
2. Berdasarkan surat DewanPerwakilan Rakyat Kabupaten Aceh Utara Nomor: 800/757/2012

perihal Rekomendasi Tenaga Honorer, Maka kami minta kepada saudara untuk mendata
ulang tenaga honorer yang tertinggal pada saat verifikasi dan validasi kategori I dan II.
3. Data nama-nama tenaga honorer yang belum terdata/tertinggal, terlampir dan Soft Copy
( Dalam CD)
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

Lamp : 1 (Satu) Berkas KEPALA INSPEKTORAT
Hal : Pengiriman Laporan Bidang SDM, KabupatenAceh Utara
Bidang Pengelola Keuangan, Bidang Di –
Pengelolaan Barang Daerah dan Kertas Lhokseumawe
Kerja Pemeriksaan (KKP)Puskesmas
Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara
1. Sehubungan dengan kunjungan tim Inspektorat beberapa hari lalu ke Puskesmas Lhoksukon
Kabupaten Aceh Utara, dalam hal pemeriksaan Laporan Bidang SDM,Bidang Pengelola
Keuangan, Bidang Pengelolaan Barang Daerah.
2. Berikut kami kirimkan laporan yang dimaksud terdiri dari :Laporan Bidang SDM,Bidang
Pengelola Keuangan, Bidang Pengelolaan Barang Daerah dan Kertas Kerja Pemeriksaan
(KKP).
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

Hal : Pengiriman Laporan Susulan KabupatenAceh Utara
Daftar Temuan Dan Tindak Lanjut Di –
Hasil Pemeriksaan. Lhokseumawe
2. Berikut kami kirimkan laporan tambahan bidang pengelola keuangan tahun 2008 dan 2009.
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

Hal : Pengiriman LPJ dana triwulan II dan III KabupatenAceh Utara
TA. 2009 Dan LPJ Makan Minum Rapat Di –
Rutin TA. 2008 PuskesmasLhoksukon Lhokseumawe
2. Berikut kami kirimkan laporan yang dimaksud terdiri dari :LPJ dana triwulan II dan III
Tahun Aanggran 2009 Sebesar Rp. 22.634.693, Dan LPJ Makan Minum Rapat Rutin
Puskesmas Lhoksukon Tahun Anggaran 2008 sebesar Rp. 1.000.000,-

dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

Lamp : 1 (Satu) Eks KEPALA PT. ASKES (Persero)
Hal : Pemberitahuan pengembalian sisa dana Cabang Lhokseumawe
Kapitasi JKA 2011 Puskesmas Lhoksukon Di –
(Luar Gedung) Lhokseumawe
1. Berdasarkan surat Kepala Dinas Kesehatan Aceh No. 441.1/1620/V/2012 tanggal 22 Mei
2012 perihal edaran pengembalian sisa dana Kapitasi dan menindaklanjuti surat Kepala PT
Askes (Persero) Divisi Regional I No.0773/Reg I/0612 tanggal 14 Juni 2012 perihal
pengembalian sisa dana Kapitasi.
2. Berdasarkan surat PT Askes (Persero) Cabang Lhokseumawe Nomor:619/I/08/0612 Perihal

pengembalian sisa dana Kapitasi.
3. Berkenan Poin 1 dan 2 bahwa kami, pengelola JKA Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh
Utara telah melakukan penyetoran sisa danaKapitasi 2011(Luar gedung) pada tanggal 2 Juli
2012 melalui BANK Aceh Cabang Lhokseumawe No Rek. 030.01.03.600001-8 Nama Rek.
Pelkes Langsung Program JKA sebesar Rp. 159.001.200,-(Seratus Lima
Puluh Sembilan Juta Seribu Dua Ratus Rupiah)bukti slip setoran terlampir.
4. Demikaianlah surat Pemberitahuan ini disampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik kami
ucapkan terima kasih.
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 812 / / 2012
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dr. H. LUKMAN, MN

NIP : 19720319 200112 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Komplek Puskemas Lhoksukon
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :RIDHA HARYANI, AMK

Tempat/tanggal lahir : Lhoksukon, 19-05-1981
Pendidikan :D-III Keperawatan / Tahun 2009
Tempat Tugas : Puskesmas Lhoksukon (Pustu Munje)
Alamat : Dusun B Arongan Desa Panggoi
Kecamatan Lhoksukon Kota Lhokseumawe
Benar nama yang tersebut diatas telah Aktif Melaksanakan Tugasdi Puskesmas Lhoksukon Unit
PUSTU Munje Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal 10 Oktober 2010 s/d Sekarang.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.
Ditetapkan : Lhoksukon
Pada Tanggal : 13 Juli 2012
KEPALA PUSKESMAS LHOKSUKON
Dr. H.LUKMAN. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
= =
Nomor : 445/ / 2012
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Penyampaian Laporan Pajak-Pajak Pribadi (LP2P)
Kepada Yth;
Kepala Badan Inspektorat Kabupaten Aceh Utara
Di –
Lhokseumawe
1. Berdasarkan surat sekretaris tim peneliti dan penilai laporan pajak-pajak pribadi (LP2P)
Pemerintah Aceh Nomor.865/B.I/456/IA, tanggal 20 April 2012, perihal penyampaian
laporan pajak-pajak pribadi (LP2P) tahun 2011.
2. Sehubungan dengan surat Sekretaris Daerah Aceh Utara No. 865/IAU/2702 tanggal 28
Mei 2012 tentang Penyampaian Laporan Pajak-pajak Pribadi (LP2P) tahun 2011.
3. Untuk maksud tersebut, maka kami mengirimkan nama-nama pegawai dimaksud.
Dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Lhoksukon, 26 Deptember 2012

Utara
Hal : Permohonan Cuti Hamil dan Bersalin
di –
Lhoksukon
menerangkan bahwa:
Nama : Meina Fitri, Amd. Keb.
Nrptt :01.4.048.9216.
Tempat/Tgl.Lahir :Blang Peuria, 31 Mei 1985
Pangkat/Gol Ruang :-
Jabatan : Bidan Desa MAtang Teungoh Lhoksukon
Alamat :Geudong Samudra Kab. Aceh Utara

dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Nomor :445/ / 2010 Lhoksukon, 26 Deptember 2012

Lamp : - Kepada Yth:
Hal : Permohonan Cuti Hamil dan Bersalin Kepala Dinas Kesehatan Kab. Aceh
Utara
di –
Lhoksukon
menerangkan bahwa:
Nama : Fadhliah, Amd. Keb.

Nrptt :01.4.048.132235.
Tempat/Tgl.Lahir :Desa Manyang, 22 Desember 1987
Pangkat/Gol Ruang :-
Jabatan : Bidan Desa Pulo Dulang Lhoksukon
Alamat :Desa Manyang Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara

dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Nomor : 445/ / 2012 Lhoksukon, 04 Oktober 2012

Hal : Permohonan Cuti Hamil dan Bersalin Kepala Dinas Kesehatan
di –
Lhoksukon
Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Tata Usaha Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara,
dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : Mulyawati, Am.Keb

Nrptt : 01.4.3502227
Tempat/Tgl.Lahir :Pri Keutapang, 20 Mei 1988
Jabatan : Bidan Pegawai Tidak Tetap Desa Beuringen
Alamat :Paloh Gadeng Kec. Dewantara Kab. Aceh Utara
Berdasarkan ketentuan yang berlaku dan sesuai dengan surat edaran Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara Nomor 01/SF/1997 tanggal 25 September 1997, DanBerdasarkan surat
keterangan cuti bersalin yang dikeluarkan dr. Hanafiah Hasan, Sp.OG (Dokter Rumah Sakit Bunda),
tanggal 2 Oktober 2012.Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Hamil dan Bersalin, Terhitung
sejak tanggal 17 Agustus 2012 s/d 17 November 2012.
Puskesmas Lhoksukon
Ka. Tata Usaha
Ali Yunus, SKM

Nip. 19700103 199303 1 003

Lamp : 1 (Satu) Berkas KEPALA DINAS KESEHATAN
Hal : Pengiriman data nama-nama KABUPATEN ACEH UTARA
Tenaga Honorer /Kontrak dan Bakti c.q.Bagian Kepegawaian Dinkes
di Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara
Di –
Lhoksukon
1. Sehubungan dengan surat Bupati Aceh Utara Nomor: 800/2329, Tanggal 30 November
2012tentang permintaan data tenaga Honorer/Kontrak dan Bakti.
2. Berdasarkan surat tersebut, maka kami kirimkan data Tenaga Honorer/Kontrak dan bakti di
lingkungan kerja puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.
3. Data nama-nama tenaga Honorer/Kontrak dan Bakti sebanyak 60 (enam puluh) orang nama
terlampir dan Soft Copy ( Dalam CD)
Puskesmas Lhoksukon
Ka. Tata Usaha
Ali Yunus, SKM

Nip. 19700103 199303 1 003

Nomor : Peg. 800 / / 2013 Kepada Yth;
Lamp : 1 Berkas Sekteraris Dinas Kesehatan
Perihal : Penandatangan DP3 Tahun 2012 Kabupaten Aceh Utara
PNS Puskesmas Lhoksukon Di –
Lhoksukon
1. Bersama ini kami kirimkan kehadapan saudara berkas DP3 Tahun 2012 PNS Puskesmas
Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara
2. Sebagai bahan pertimbangan turut kami lampirkan bahan-bahan :

a. DP3 Tahun 2012 PNS
b. Foto Copy DP3 Tahun 2011
c. Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan PNS
d. Foto Copy Tanda Terima LP2P Sementara (Gol III/b Keatas)
3. Demikian untuk dimaklumi.
Dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
NOTA DINAS
Kepada : Ners. Cut Herwina Fatiah, S.KepNIP. 19791104 200504 2 002

Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a, Jabatan Dokter Gigi
Tanggal : 10 Januari 2007
Nomor : Peg.800/ /2007
Sifat : Penting
Lampiran :-
Hal : Penunjukan Pelaksana Tugas Kepala Ruangan.
melaksanakan Pelatihan Dokter Keluarga di Medan, maka saudari di tunjuk untuk
melaksanakan tugas rutin sebagai pelaksana Kepala Puskesmas Lhoksukon.

dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
NOTA DINAS
Nomor : Peg. 800/ /2013
Kepada : Ners. Cut Herwina Fatiah, S.Kep / NIP. 19791104 200504 2 002
Perihal :
1. Menunjuk Ners. Cut Herwina Fatiah, S.Kep sebagai kepala Rungan Rawat Inap
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara
2. Terhitung Sejak Tanggal 10 Januari 2007 Sampai dengan sekarang.

dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
SURAT KETERANGAN
Nomor: 445 / / 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara dengan
ini menyatakan bahwa:
Nama : Ners. Cut Herwina Fatiah, S.Kep
NIP : 19791104 200504 2 002
Jabatan : Kepala Ruangan Rawat Inap
Alamat : Kecamatan Lhoksukon Kab. Aceh Utara
Perihal:
1. Menunjuk Ners. Cut Herwina Fatiah, S.Kep, sebagai kepala Rungan Rawat Inap
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara
2. Terhitung Sejak Tanggal 10 Januari 2007 Sampai dengan sekarang.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
SURAT KETERANGAN
Nomor: 445 / / 2013
Kepala Puskesmas Lhoksukon Kecamatan Lhoksukon Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara, dengan ini
menerangkan bahwa:
Nama : Muhammad Taufiqqurahman R

NPWP : 14.228 671 5-102 000
Pekerjaan : Pengelola Apotek Apin
Alamat : Apotek Apin Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe
Benar yang tersebut diatas mitra kerja Puskesmas Lhoksukon Kecamatan Lhoksukon Dinas
Kesehatan Kabupaten Aceh Utara.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Lhoksukon, 1 Februari 2013

Nomor : 445/ / 2013 Kepada:
Lamp :- Kepala Badan Pusat Statistik (BPS)
Hal : Permintaan Data Jumlah Penduduk KabupatenAceh Utara
Terbaru dan data penunjang lainnya. Di –
Lhoksukon
Sehubungan dengan pembuatan pelaporan dan profil kesehatan di lingkungan kerja puskesmas
Lhoksukon Kecamatan Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.Kami memohon agar sudi kiranya
memperoleh data-data terbaru jumlah penduduk wilayah kecamatan Lhoksukon dan data penunjang
lainnya yang sudah dimutakhirkan oleh BPS.Data tersebut sebagai acuan dalam merasionalkan
laporan di Puskesmas Lhoksukon.
Demikianlah permintaan dari kami atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

Hal : Pengiriman data nama-nama Kabupaten Aceh Utara
Pengelola Keuangan JKA, c.q.Seksi Kesehatan Dasardan
Jamkesmas/Jampersal dan BOK. Rujukan DinkesKabupaten Aceh
Utara
di –
Lhoksukon
1. Sehubungan dengan surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara Nomor:
441/311/2013, Tanggal; 29 Januari 2013 tentang usulan nama pengelola keuangan JKA,
Jamkesmas/Jampersal dan BOK.
2. Dengan memasuki tahun anggaran 2013 maka kami usulkan nama masing-masing pengelola
keuangan puskesmas untuk beberapa program.
3. Daftar nama masing-masing pengelola keuangan program:
N PANGKAT
PROGRAM NAMA/NIP KET
O GOL
JAMINAN
H. Aziman, AMK Penata Muda,
1 KESEHATAN
NIP. 19750917 200701 1 004 III/a
ACEH (JKA)
JAMKESMAS /
T. Nasrullah, S.ST Penata Muda,
2 JAMPERSAL dan
NIP. 19790909 200604 1 003 III/a
BOK
4. Demikianlah usulan ini kami perbuat, terima kasih.

Dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

Lamp : 1 (Satu) Berkas Kepala Badan Kepegawaian
Hal : Pengiriman Rekap Absensi Pendidikan dan Pelatihan
Bulan Maret dan April Tahun 2013 KabupatenAceh Utara
di –
Lhokseumawe
1. Sehubungan dengan surat Bupati Aceh Utara Nomor: 800/325, Tanggal 28 Januari
2013tentang penegakan disiplin pegawai.
2. Berdasarkan surat tersebut, maka kami kirimkan rekapitulasi absensiPNS di lingkungan kerja
puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.
Ka. TU Puskesmas Lhoksukon

Ali Yunus, SKM
NIP. 19700301 199303 1 003
Lhoksukon, 23April 2013

Kepada:
Nomor : 445/ / 2013 Kepala PT ASKES (Persero)
Lamp : - Cabang Lhokseumawe
Hal : Konfirmasi rencana pengembalian di –
Sisa dana JKA 2012
Lhokseumawe
Dengan hormat,
Tahun 2012, Puskesmas Lhoksukon menerima dana JKA luar gedung sebesar Rp. 134.302.080,-
(seratus tiga puluh empat juta tiga ratus dua ribu delapan puluh rupiah).
Berhubung dana tersebut turun akhir September 2012 (20 September 2012) maka perencanaan dan
pelaksanaan kegiatan tidak efektif dan tidak maksimal bila dilaksanakan, sehingga dana tersebut
tidak digunakan dan tersimpan di rekening giro JKA Puskesmas Lhoksukon di BANK Aceh Cabang
Lhokseumawe dengan Nomor Rekening: 030.01.02.600054-1.
Kami mohon petunjuk dan kalau dana tersebut harus dikembalikan ke KAS Negara, mohon diberikan
nomor rekeningnya agar kami segera mentranfer dana tersebut.
Demikianlah surat pemberitahuan kami perbuat, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

dr.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Lhoksukon, 09 Juli2015
Lamp : - Kepala BPJS Kesehatan
Hal : Laporan Cabang Lhokseumawe
di –
Lhokseumawe
1. Sehubungan surat kepala PT. Askes Cabang Lhokseumawe Nomor: 216/I.08/0313, tanggal
01 Maret 2013 perihal perpanjangan pemberlakuan Kartu Jamkesmas lama.
2. Berdasarkan surat Kepala Dinas kesehatan nomor: 441/901/2013 tanggal 01 April 2013
perihal pelayanan peserta Jamkesmas.
3. Berdasarkan surat kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara (Point 5), kami Puskesmas
Lhoksukon membutuhkan database (file) terbaru peserta yang mendapatkan kartu Jamkesmas
kecamatan Lhoksukon.
4. Demikianlah permintaan dari kami atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Ka. Tata Usaha Puskesmas Lhoksukon

Ali Yunus, SKM

NIP. 19700301 199303 1 003

Lamp : 1 (Satu) Berkas Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Pengiriman SPMT Dokter PTT dan Kabupaten Aceh Utara
Bidan PTT Bulan April 2013 c.q.Sub.Bag Kepegawaian Dinkes
Aceh Utara
Di –
Lhoksukon
1. Bersama ini kami kirimkan SPMT Dokter PTT dan SPMT Bidan PTT bulan april tahun
2013.
2. Nama-nama dan SPMT Bulan April tahun 2013 terlampir.
3. Demikianlah surat ini kami perbuat semoga dapat dipergunakan dimana perlu.

Dr.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002

Lamp : - Kepala Kantor Pelayanan PAJAK
Hal : Permintaan cetak ulang bukti laporan Pratama Lhokseumawe
PAJAK di –
Lhokseumawe
1. Sehubungan dengan penyerahan Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) penggunaan dana

Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) tahun 2012, maka turut kami lampirkan bukti laporan pajak
tahun 2012 yang dikeluarkan oleh kantor pelayanan pajak.
2. Berhubung bukti setoran sudah kami laporkan dan sudah kami terima ( PPh final pasal 21
atas honorarium yang diterima kode akun 411121 kode jenis setoran 402 ) bulan Januari s/d
Desember tahun 2012.
3. Dengan demikian, bukti laporan setoran pajak tersebut bulan desember tahun 2012 sedah
tercecer (Hilang), kami mohon kepada bapak sudikiranya untuk di cetak ulang bukti setoran
tersebut.
4. Sebagai bahan pertimbangan turut kami lampirkan foto copy bukti laporan pajak dan bukti
setoran PPh final pasal 21 atas honorarium yang diterima kode akun 411121 kode jenis
setoran 402 bulan desember tahun 2013.
Ali Yunus, SKM

NIP. 19700301 199303 1 003

Lamp : 1 (Satu) Berkas Kepala Badan Kepegawaian
Hal : Pengiriman SKP PNS Puskesmas Pendidikan dan Pelatihan
Lhoksukon Tahun 2016 Kabupaten Aceh Utara
di –
Lhokseumawe
1. Sehubungan dengan surat An. Bupati Aceh Utara, Plh Sekretaris Daerah Nomor: 800/1687
Tanggal 24 Oktober 2016 tentang Penyampaian Penilaian SKP PNS Tahun 2016.
2. Berdasarkan surat tersebut, maka kami kirimkan Berkas SKP PNS di lingkungan kerja
An. Kepala Puskesmas Lhoksukon

Ka. Sub.Bag. Tata Usaha
T. Nasrullah, SST
Nip. 19790909 200604 1 003
Hal : Pengiriman DUK Tahun 2013 Kabupaten Aceh Utara
c.q.Bagian Kepegawaian Dinkes
Di –
Lhoksukon
1. Sehubungan dengan surat Kepala dinas kesehatan kabupaten Aceh Utara

tentang permintaan DUK Tahun 2013dan Rekapitulasi Ketenagaan Puskesmas
2. Untuk maksud tersebut, maka kami mengirimkan :

a. DUK Tahun 2013
b. Rekapitulasi Ketenagaan Puskesmas Lhoksukon

Dr. Lukman MN
NIP. 19720319 200112 1 002
Nomor : 000/ / PKM-LSK / 2014 Kepada Yth:
Perihal : Permohonan Tenaga Kebersihan Bapak Bupati Aceh Utara
Kontrak Daerah c/q Kepala Dinas Kesehatan
di –
Lhokseumawe
Dengan Hormat.
Assalammualaikum, Wr.Wb
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara, saat ini sangat membutuhkan 2(dua) orang tenaga
kebersihan atau Cleaning Service mengingat beberapa hal sbb:
1. Luas Area Puskesmas Hampir 1(satu) Hekter atau 9.936 M2

2. Puskesmas Lhoksukon kunjungan pasien saat ini rata-rata 350 pasien /Hari, dan Ruang Rawat
Inap, Unit Gawat Darurat dan Ruang Bersalin buka 24 Jam.
3. Tenaga Cleaning Service an. M. Daud NIP.197203192001121002, meninggal dunia pada
bulan Agustus 2013.
Demikianlah permohonan kami semoga dapat terkabul hendaknya, atas bantuan Bapak kami ucapkan
terima kasih.

Dr. Lukman MN
NIP. 19720319 200112 1 002
Tembusan:
- Kepala Dinas Kesehatan Aceh Utara
- A
-
Kepada Yth:
Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri
Rumah sakit Umum Cut Meutia
di –
Lhokseumawe
Dengan Hormat.
Sehubungan untuk keperluan penguji kesehatan tersendiri atas Nama

Nama : Mayanita, Am.Kg
Nip :19820131 201406 2 002
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat : Desa Pante Kec. Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara
terima kasih.

Dr. Lukman MN
NIP. 19720319 200112 1 002
Nomor : 445/ / 2016 Lhoksukon, 23 Desember 2016

Hal : Pengiriman Daftar Urut Kepangkatan (DUK ) Kepala Dinas Kesehatan
PNS Per- 31 Desember 2016 Kabupaten Aceh Utara
c.q.Kasubbag Kepegawaian dan
Tatalaksana
di –
Lhoksukon
Dengan Hormat.
Sehubungan dengan Surat Kepala Dinas Kesehatan Aceh Utara tertanggal 05 Desember 2016 No.
800/448 /2016 tentang permintaan Daftar Urut Kepangkatan ( DUK ) PNS Per- 31 Desember 2016.
Bersama ini kami kirimkan Daftar Urut Kepangkatan yang dimaksud.
Demikian surat ini kami perbuat, terima kasih atas kerja samanya.

dr. Rahmad Umri

NIP. 19800612 201409 1 001

Nomor : 440 / / PKM-LSK / 2014
Perihal : Rekomendasi Izin Operasional
Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)
1. Sehubungan Dengan Permohonan dari kepala sekolah PAUD MESJID AGUNG

BAITURRAHIM Lhoksukon Kecamatan Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara Nomor:
422/ /LPMAB/ / 2014 Tanggal, 23 Januari 2014, Perihal Mohon Izin Operasional
PAUD MESJID AGUNG BAITURRAHIM LHOKSUKON Kecamatan Lhoksukon
Kabupaten Aceh Utara.
2. Berdasarkan surat permohonan tersebut kami tidak keberatan didirikannya Pendidikan Anak
Usia Dini (PAUD) Mesjid Agung Baiturrahim Lhoksukon.
3. Demikianlah Rekomendasi ini kami perbuat semoga dapat dipergunakan seperlunya.

Dr. Lukman MN
NIP. 19720319 200112 1 002
Nomor : 445/ / 2016 Lhoksukon, 20 Juni 2016

Lamp : 1 (Satu) Berkas Kepada Yth,
Hal : Nama-nama Pegawai yang Naik Pangkat Kepala Dinas Kesehatan
C/q PSDK Dinkes Aceh Utara
di –
Lhoksukon
Dengan Hormat.
Dengan ini kami usulkan Pegawai Puskesmas Lhoksukon yang naik pangkat pada bulan Oktober
2016.
Daftar nama – nama dibawah ini:
Pangkat Gol yang

NO NAMA/NIP Pangkat Gol Lama
diusulkan
Trissukesti, A.Md. Keb
1 Penata Muda, III/a Penata Muda Tk I. III/b
NIP. 19730301 200701 2 002
Ainol Mardhiah, AM. Keb
2 Penata Tk I, II/d Penata Muda , III/a
NIP. 19750101 200604 2 005
Elly Misrita Pengatur Muda Tk I,
3 Pengatur , II/c
NIP. 19750816 200801 2 003 II/b
Demikianlah surat pengantar ini kami perbuat agar dapat dimaklumi dan seperlunya.
dr. Rahmad Umri

NIP. 19800612 201409 1 001
SURAT PENGANTAR
Nomor : 445 / / / 2017
Lhoksukon,
KepadaYth;_____________________
______________________________
di
Tempat
Dengan hormat,
Kami rujuk penderita :
Nama :_______________________________________
Umur :_______________________________________
Pekerjaan :_______________________________________
Alamat :_______________________________________
Diagnosis Sementara :_______________________________________
Terapi / Pemeriksaan :_______________________________________
:_______________________________________
:_______________________________________
:_______________________________________
Jam Berangkat :___________________
Jam Tiba :___________________
Tanda Tangan Pasien/Keluarga
-------------------------------------------
Terima Kasih Atas Bantuannya

Petugas Penerima
--------------------------------------------
Dokter Pengirim
--------------------------------------
NIP/NRPTT:
STATUS VISUM ET REPERTUM

PUSKESMAS LHOKSUKON
No Permintaan Visum :
Tanggal: Bulan : Tahun.
Jam : Wib.
IDENTITAS PENDERITA :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
KASUS : ...........................................................................................................................................
ANAMNESE :
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Penanggung Jawab
Petugas Jaga Dokter Pemeriksa
Nomor : 445/ / 2017 Lhoksukon, 14 Juni 2017

Perihal : Obat dan BMHP Kepada Yth:
Bapak Kabid Sumber daya Kesehatan
Dinas Kesehatan Aceh Utara
c/q Seksi Kefarmasian
di –
Lhoksukon
Dengan Hormat.
Sesuai dengan dasar surat Kepala Dinas Kesehatan Aceh Utara Nomor : 441/1408/2017 tentang
kesiapsiagaan mudik lebaran 2017. Maka untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya keadaan
kegawatdaruratan dengan ini kami mohon bantuan Bapak untuk dapat membantu Stok obat –
obatan dan bahan habis pakai medis selama H – 7 dan H + 7. Kebutuhan obat – obatan dan
bahan habis pakai medis yang kami butuhkan terlampir.
terima kasih.

dr. Rahmad Umri

Nip. 19800612 201409 1 001
NOTA DINAS
Kepada : Ali Yunus, SKM NIP. 19700301 199303 1 003 Pangkat/ Gol.
Ruang Penata TK.I, III/d, Jabatan Sekretaris Puskesmas
Tanggal : 4 Juni 2014
Nomor : Peg. 875.1/ /2014
Sifat : Penting
Lampiran :-

urusan Dinas Ke Bandung Jawa Barat, maka saudara ditunjuk untuk melaksanakan
tugas rutin sebagai pelaksana Kepala Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh
Utara.
2. Apabila ada hal-hal yang bersifat prinsipil, dapat mengkordinasi dengan Kepala
Puskesmas Lhoksukon.
3. Nota Dinas ini terhitung sejak tanggal 5 Juni 2014.
4. Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Tembusan: dr.Lukman. MN
1. Kepala Dinas Kesehatan NIP. 19720319 200112 1 002
2. Pertinggal

Lamp : - Kepala PT ASKES (Persero)
Hal : Cabang Lhokseumawe
di –
Lhokseumawe
1. Sehubungan surat kepala PT. Askes Cabang Lhokseumawe Nomor: 216/I.08/0313, tanggal
01 Maret 2013 perihal perpanjangan pemberlakuan Kartu Jamkesmas lama.
2. Berdasarkan surat Kepala Dinas kesehatan nomor: 441/901/2013 tanggal 01 April 2013
perihal pelayanan peserta Jamkesmas.
3. Berdasarkan surat kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara (Point 5), kami Puskesmas
Lhoksukon membutuhkan database (file) terbaru peserta yang mendapatkan kartu Jamkesmas
kecamatan Lhoksukon.

Ali Yunus, SKM

NIP. 19700301 199303 1 003
Yth;
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Kepada
Utara
c.q Sub.Bidang Pengembangan Sumber Daya
Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Di –
Lhoksukon
Nomor : 445/ / 2016

Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Pengiriman Data Susunan Kekuatan Pegawai
Kepada Yth;
c.q Sub.Bidang Pengembangan Sumber Daya Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Di –
Lhoksukon
1. Sehubungan dengan menindaklanjuti surat kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Nomor: 441/444/201 tentang Permintaan data SDMK di Puskesmas Lhoksukon.
2. Data Terlampir, untuk maksud tersebut maka kami mengirimkan data-data tersebut.

Dr. LukmanMN
NIP. 19720319 200112 1 002
SURAT PERNYATAAN
Nomor : Peg. 800/ / 2014
Saya Yang bertanda Tangan dibawah ini:
Nama : Dr. Lukman. MN

NIP : 19720319 200112 1 002.
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara.
Denga ini
Kepada Yth;
1. Sdr. Dr. Rahmad Umri
2. Sdr. Dr. Lukman Hakim
di-
Tempat
No : 660 /
Perihal : Pengembalian Rumah dan Kenderaan Dinas
Dengan Hormat
1. Sesuai arahan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara Tentang penempatan Dokter
baru di Puskesmas Lhoksukon.
2. Dimohon dengan hormat untuk Mengembalikan Rumah Dinas dan Kenderaan Dinas untuk
diserahkan pada Dokter baru demi memaksimalkan pelayanan pada masyarakat kita.
3. Dimohon diserahkan paling lambat 1 (satu) bulan dari surat ini dikeluarkan.
4. Demikian surat pemberitahuan ini disampaikan untuk menjadi pedoman kita semua terima
kasih.

Dr.Lukman. MN
NIP. 19720319 200112 1 002

Nomor : 445/ / 2015
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Nama-Nama Bendahara JKN dan BOK Puskesmas Lhoksukon
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Di -
Lhoksukon
Dengan hormat,
Sehubungan dengan penggunaan dan pemanfaatan Anggaran tahun 2015 tentang
pengeloaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan Biaya Operasional Kesehatan
(BOK) Puskesmas Lhoksukon, Maka dengan ini kami kirimkan nama-
namaBendahara Sebagai Berikut:
N
Nama Jabatan
o
T. Nasrullah, SST
1 Bandahara JKN
NIP. 19790909 200604 1 003
Aziman, AMK
2 Bendahara BOK
NIP. 19750917 200701 1 002
Demikianlah disampaikan untuk dapat dimaklumi atas perhatiannya kami ucapkan

terima kasih.

Dr.Lukman MN
NIP 19720319 200112 1 002

Lamp :- BAPAK KEPALA DINAS

KESEHATAN KABUPATEN ACEH
Hal : Usulan Tenaga Supir dan Tenaga
Kebersihan Puskesmas UTARA
Lhoksukon Di –
Lhoksukon
Dengan hormat
Sehubungan untuk meningkatkan pelayanan masyarakat dan kebersihan mengingat luas

halaman Puskesmas Lhoksukon 9964 M2 dengan ini kami meminta tambahan tenaga supir
1 orang dan tenaga kebersihan 2 orang seperti tersebut dibawah ini :
Tenaga Supir.
1. Nama : Edi Syaputra Sitepu

Umur : 25 Tahun
Alamat : Kampung Baru Kota Lhoksukon Kec. Lhoksukon
Tenaga Kebersihan ( Cleaning Service)
1. Nama : Jafar Siddiq

Umur : 42 Tahun
Alamat : Desa Dayah LB Kec. Lhoksukon
2. Nama : Zakaria
Umur : 18 Tahun
Alamat : Kampung Baru Kota Lhoksukon Kec. Lhoksukon
Demikianlah surat usulan ini dibuat dan disampaikan untuk dapat diterima atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Tembusan disampaikan kepada:

1. Bapak Camat Lhoksukon di Lhoksukon.
2. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Aceh Utara di Lhoksukon
3. Arsip.
Nomor :445/ / 2015 Lhoksukon, 10 Juli 2015
Lamp :- Kepada Yth:

Bapak Pimpinan BPJS
Hal : Daftar nama-nama Calon Peseta
Vaksinasi Hepatitis Pegawai KABUPATEN ACEH UTARA
Puskesmas Lhoksukon Di –
Lhoksukon
Dengan hormat
Bersama ini kami kirimkan nama-nama Pegawai Puskesmas Lhoksukon sebagai Calon
Peserta Vaksinasi Hepatitis yang akan dilaksanakan oleh BPJS Kabupaten Aceh Utara.
Demikianlah usulan ini dibuat dan disampaikan atas kerjasama yang baik kami ucapkan
terima kasih.
Sekretaris Puskesmas Lhoksukon
Ali Yunus, SKM

Nip. 19700301 199303 1 003
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Lamp :- Kabupaten Aceh Utara
Cq Kabid PSDK
Hal : Pengiriman STR dan SK Pangkat
Di –
Terakhir Pegawai Puskesmas Lhoksukon
Lhoksukon
Dengan hormat,
Sehubungan dengan menindaklanjuti surat kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara Nomor:
800/ 2071 /2016 tentang Permutakhiran data Surat Tanda Registrasi (STR) tahun 2016 di Puskesmas
Lhoksukon.
Data Terlampir, untuk maksud tersebut maka kami mengirimkan data-data tersebut.
Demikianlah semoga dapat dipergunakan dimana perlu.
Ka. Sub. Bag. Tata Usaha Puskesmas

Lhoksukon Kab. Aceh Utara
T. Nasrullah, SST
Nip. 19790909 200604 1 003
Nomor :445/ / 2016 Kepada Yth, Bapak / Ibu
Lamp :- Kepala PAUD IT MADANI
Hal : Pelaksanaan Pin Polio Tahun 2016 Di –
Tempat
Assalammua’likum Wr.wb
Dengan hormat
Sehubungan dengan sedang dilaksanakannya Pin Polio Tahun 2016 maka kami harapkan
kepada Bapak / Ibu guru untuk dapat mengumpulkan murid Paud IT Madani pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 15 Maret 2016
Jam : 09.00 Wib
Tempat : Paud IT Madani
Acara : Pelaksanaan Pin Polio
Demikianlah permohonan kami, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Note :
- Murid Paud IT Madani ( tetes polio )

Pengantar Surat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengantar Surat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lhoksukon, 21 September 2010

Nomor : 445/ / 2010

Sehubungan meningkatnya pasien suspect DBD Dengue diwilayah kerja Puskesmas

No Tanggal Nama Umur Alamat Hasil Test Ket

2 13 Sep 2010 Lutfiana 19 Th Ds.Beuringen Terniquet (+) Rujuk

3 13 Sep 2010 Sofyan 14 Th Ds.Beuringen Terniquet (+) Rujuk

4 13 Sep 2010 Burhanuddin 32 Th Ds.Geumata IgG (+) Prodia

5 14 Sep 2010 Ti Nasruddin 37 Th Ds.Asan LB Terniquet (+) Rujuk

6 16 Sep 2010 M.Rayyan 7 Bln Cot Girek Terniquet (+) Rujuk/

Berdasarkan data tersebut kami mohon ditindaklanjuti bantuan untuk pencegahan

Demikianlah pemberitahuan ini kami ucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Lhoksukon

Lhoksukon, 5 Mei 2010

2. Untuk maksud tersebut, maka kami mengirimkan data-data tersebut.

3. Demikianlah semoga dapat dipergunakan dimana perlu.

Lhoksukon, 5 Mei 2010

Lhoksukon, 7 Juni 2010

Nama : Cut Herwina Fatiah

Lhoksukon, 7 Juni 2010

Lhoksukon, 21 Juli 2010

1. Sehubungan dengan menindaklanjuti surat edaran Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh

2. Untuk maksud tersebut, maka kami mengirimkan data-data tersebut.

3. Demikianlah semoga dapat dipergunakan dimana perlu.

Lhoksukon, 21 Juli 2010

Lhoksukon, 18 Agustus 2010

2. Untuk maksud tersebut, maka kami mengirimkan data-data tersebut.

3. Demikianlah semoga dapat dipergunakan dimana perlu.

Kepala Puskesmas Lhoksukon

NAMA-NAMA PEGAWAI PUSKESMAS LHOKSUKON

Sehubungan dengan pelaksanaan JKA (Jaminan Kesehatan Aceh), maka kami

mengaharapkan bantuan bapak untuk membantu informasi data jumlah penduduk

kecamatan Lhoksukon, karena di kecamatan Lhoksukon ada 2 (dua) puskesmas yaitu

Puskesmas Lhoksukon dan Puskesmas Buket Hagu.

Kepala Puskesmas Lhoksukon

Lhoksukon, 11 Oktober 2010

Kepala Puskesmas Lhoksukon

Tembusan disampaikan kepada:

Lhoksukon, 14 Oktober 2010

NO NAMA TEMPAT / TGL LAHIR L/P PENDIDIKAN/TAHUN KET

1 Surianto, AMK Lhoksukon, 10 Oktober 1976 L D III Keperawatan/Tahun 1998

Demikianlah kami ucapkan terimakasih

Kepala Puskesmas Lhoksukon

Lhoksukon, 30 November 2016

Kepala Puskesmas Lhoksukon

dr. Rahmad Umri

Lhoksukon, 12 November 2010

Demikianlah semoga dapat dipergunakan dimana perlu, terimakasih.

Kepala Puskesmas Lhoksukon

Lhoksukon, 12 November 2010

Demikianlah semoga dapat dipergunakan dimana perlu, terimakasih.

Lhoksukon, 12 November 2010

Demikianlah semoga dapat dipergunakan dimana perlu, terimakasih.

Kepala Puskesmas Lhoksukon

Lhoksukon, 15 November 2010

3. Data dan CD (Compact Disk) terlampir

4. Demikianlah semoga dapat dipergunakan dimana perlu.

Kepala Puskesmas Lhoksukon

Sehubungan meningkatnya pasien suspect DBD Dengue diwilayah kerja Puskesmas

Demikianlah pemberitahuan ini kami ucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Lhoksukon

Nama : Safriani Dewi, AMK

Kepala Puskesmas Lhoksukon