Contoh Surat Pulang

CONTOHHHH
PEMERINTAHAN KABUPATEN SIKKA

BLUD RSUD dr. T. C. HILLERS MAUMERE
Jalan Wairklau. No. Telp. (0382) 2426133 Fax. (0382) 2426133
www.rsudtchillers.net info@rsudtchillers.net
Call Center : 085239132220
M A U M E R E
SURAT KETERANGAN
NO : RSUD / /SKP / /
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : Andar Rahma Adiani

Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3372015006960006
Tanggal Lahir : 10-06-1996
Alamat : Tegalrejo, Sondoka, Laweyan, Kota Surakarta
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
No. HP : 081391292230
No RM : 268636
Dirawat sejak tanggal 12-01-2021 s/d 15-01-2021 di ruang ISOLASI di

RSUD dr. TC Hillers, Maumere.
Sambil menunggu hasil SWAB PCR di RSUD dr. W.Z. Yohanes Kupang,
yang bersangkutan akan menjalani ISOLASI MANDIRI di rumah /
Fasilitas isolasi yang disiapkan Pemerintah Daerah selama 14 hari dan
dalam pemantauan Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka. (Berdasarkan KMK
NO HK.01.07/MENKES/413/2020 Tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Corona Virus Disease 2019).
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Maumere, 15 Januari 2021
Mengetahui,
Direktur RSUD dr. T.C. Hillers Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
dr. Marietha Laetitia Dua Weni dr. Asep Purnama, Sp.PD-FINASIM

NIP. 19730423 200312 2 002 NIP. 19670116 199509 1 001
Call Center : 085239132220
M A U M E R E
SURAT KETERANGAN
Nama : Lestiana Efrit

NIK : 5315014906940002
Tanggal Lahir : 09 – 06 -1994
Alamat : Desa Nita, Kec Nita Kab Sikka,RT/RW :002/001
Pekerjaan : Biarawati
No. Hp : 082339862344
Dirawat sejak tanggal 10-1-2021 s/d 13-01-2021 dengan diagnosis Covid-

19 gejala ringan (Berdasarkan WHO Desember 2020). Pada saat ini yang
bersangkutan dinyatakan SELESAI ISOLASI di RSUD dr.
TC Hillers, Maumere (Berdasarkan KMK NO
HK.01.07/MENKES/413/2020 Tentang Pedoman Pencegahan dan
yang bersangkutan akan menjalani masa pemulihan dengan ISOLASI
MANDIRI di rumah selama 14 hari dan dalam pemantauan Dinas
Kesehatan Kabupaten Sikka. (Dalam hal ini, RSUD dr. T.C. Hillers sudah
melakukan koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab. Sikka).

Mengetahui,
dr. Marietha Laetitia Dua Weni dr. Angela Merici, B.B.Sp.PD

NIP. 19730423 200312 2 002 NIP. 197411172002122006
Call Center : 085239132220
M A U M E R E
SURAT KETERANGAN

Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3372015006960006
Alamat : Tegalrejo, Sondoka, Laweyan, Kota Surakarta
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
No. HP : 081391292230
No RM : 268636


Mengetahui,

NIP. 19730423 200312 2 002 NIP. 19670116 199509 1 001
Call Center : 085239132220
M A U M E R E
SURAT KETERANGAN

NIK : 3372015006960006
Tanggal Lahir : 10 - 06 - 1996
Alamat : Tegalrejo, Sondakan, Laweyan, Kota Surakarta
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
No. Hp : 081391292230
No. RM : 268638

yang bersangkutan akan menjalani ISOLASI MANDIRI di rumah selama
14 hari dan dalam pemantauan Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka.
(Berdasarkan KMK NO HK.01.07/MENKES/413/2020 Tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disease 2019).

Mengetahui,

NIP. 19730423 200312 2 002 NIP. 19670116 199509 1 001
Call Center : 085239132220
M A U M E R E
SURAT KETERANGAN
Nama : Embu Matias

NIK : 530704100150001
Tanggal Lahir : 10 – 01- 1954
Alamat : Ledalero,desa Takaplager,Kec Nita.
Pekerjaan : Biarawan/Biarawati
No. Hp : 085239153371
No. RM : 10011954

yang bersangkutan akan menjalani ISOLASI MANDIRI di rumah selama
14 hari dan dalam pemantauan Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka.
(Berdasarkan KMK NO HK.01.07/MENKES/413/2020 Tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disease 2019).

Mengetahui,

NIP. 19730423 200312 2 002 NIP. 19670116 199509 1 001
Call Center : 085239132220
M A U M E R E
SURAT KETERANGAN
Nama : Christian Yonatan Watu Raka

NIK : 5307051001680001
Tanggal Lahir : 10 – 01 - 1968
Alamat : JL Teka Iku Nangameting, Kec Alok
Pekerjaan : Karyawan BUMN
No. Hp : 081339028633
No RM : 046045
Dirawat sejak tanggal..................... s/d .................... dengan diagnosis

Covid-19 gejala ringan (Berdasarkan WHO Desember 2020). Pada saat ini
yang bersangkutan dinyatakan SELESAI ISOLASI di RSUD dr.

Mengetahui,
dr. Marietha Laetitia Dua Weni dr. Asep Purnama.Sp.PD-FINASIM

NIP. 19730423 200312 2 002 NIP. 197411172002122006
Call Center : 085239132220
M A U M E R E
SURAT KETERANGAN
Nama : Diana Ernesta Daniel

NIK : 5371026404880002
Alamat : Perum Kolhua Blok K No.39
Pekerjaan : Karyawan BNI
No. Hp : 082236916146
No RM : 268528/664919
Dirawat sejak tanggal..................... s/d .................... dengan diagnosis

Covid-19 gejala ringan (Berdasarkan WHO Desember 2020). Pada saat ini
yang bersangkutan dinyatakan SELESAI ISOLASI di RSUD dr.

Mengetahui,
dr. Marietha Laetitia Dua Weni dr. Asep Purnama.Sp.PD-FINASIM

NIP. 19730423 200312 2 002 NIP. 197411172002122
Call Center : 085239132220
M A U M E R E
SURAT KETERANGAN
Nama : Diana Ernesta Daniel

NIK : 5371026404880002
Tanggal Lahir : 10 – 01 - 1968
Alamat : Perum Kolhua Blok K No.39
Pekerjaan : Karyawan BNI
No. Hp : 082236916146
No RM : 268528/664919


Mengetahui,

NIP. 19730423 200312 2 002 NIP. 19670116 199509 1 001
Call Center : 085239132220
M A U M E R E
SURAT KETERANGAN
Nama : Christian Yonatan Watu Raka

Jenis Kelamin : Laki - Laki
NIK : 5307051001680001
Tanggal Lahir : 10-01- 1968
Alamat : JL Teka Iku, Nangameting, Kec Alok
Pekerjaan : Karyawan BUMN
No. HP : 081339028633
No RM : 268636


Mengetahui,

NIP. 19730423 200312 2 002 NIP. 19670116 199509 1 001

Contoh Surat Pulang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Surat Pulang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CONTOHHHH

PEMERINTAHAN KABUPATEN SIKKA

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Andar Rahma Adiani

Dirawat sejak tanggal 12-01-2021 s/d 15-01-2021 di ruang ISOLASI di

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

Maumere, 15 Januari 2021

Direktur RSUD dr. T.C. Hillers Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. Marietha Laetitia Dua Weni dr. Asep Purnama, Sp.PD-FINASIM

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Lestiana Efrit

Dirawat sejak tanggal 10-1-2021 s/d 13-01-2021 dengan diagnosis Covid-

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

Maumere, 13 Januari 2021

Direktur RSUD dr. T.C. Hillers Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. Marietha Laetitia Dua Weni dr. Angela Merici, B.B.Sp.PD

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Andar Rahma Adiani

Dirawat sejak tanggal 12-01-2021 s/d 15-01-2021 di ruang ISOLASI di

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

Maumere, 15 Januari 2021

Direktur RSUD dr. T.C. Hillers Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. Marietha Laetitia Dua Weni dr. Asep Purnama, Sp.PD-FINASIM

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Andar Rahma Adiani

Dirawat sejak tanggal 12-01-2021 s/d 15-01-2021 di ruang ISOLASI di

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

Maumere, 15 Januari 2021

Direktur RSUD dr. T.C. Hillers Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. Marietha Laetitia Dua Weni dr. Asep Purnama, Sp.PD-FINASIM

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Embu Matias

Dirawat sejak tanggal 12-01-2021 s/d 20-01-2021 di ruang ISOLASI di

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

Maumere, 20 Januari 2021

Direktur RSUD dr. T.C. Hillers Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. Marietha Laetitia Dua Weni dr. Asep Purnama, Sp.PD-FINASIM

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Christian Yonatan Watu Raka

Dirawat sejak tanggal..................... s/d .................... dengan diagnosis

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

Maumere, 20 Januari 2021

Direktur RSUD dr. T.C. Hillers Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. Marietha Laetitia Dua Weni dr. Asep Purnama.Sp.PD-FINASIM

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Diana Ernesta Daniel

Dirawat sejak tanggal..................... s/d .................... dengan diagnosis

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

Maumere, 20 Januari 2021

Direktur RSUD dr. T.C. Hillers Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. Marietha Laetitia Dua Weni dr. Asep Purnama.Sp.PD-FINASIM

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Diana Ernesta Daniel

Dirawat sejak tanggal 12-01-2021 s/d 15-01-2021 di ruang ISOLASI di

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

Maumere, 15 Januari 2021

Direktur RSUD dr. T.C. Hillers Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. Marietha Laetitia Dua Weni dr. Asep Purnama, Sp.PD-FINASIM

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Christian Yonatan Watu Raka

Dirawat sejak tanggal 12-01-2021 s/d 15-01-2021 di ruang ISOLASI di

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

Maumere, 15 Januari 2021