PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS CIPTODADI
Alamat : Jl. Lintas CecarDesa Ciptodadi Kecamatan Sukakarya
Kabupaten Musi Rawas Kode Pos 31665
E-mail : puskesmasciptodadi18@gmail.comCall Center 0811 7111 232

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 800//KPTS/PKM.CPT/II/2022
TENTANG
PELIMPAHAN WEWENANG DARI DOKTER ATAU DOKTER GIGI KEPADA PETUGAS
KESEHATAN DI BLUD UPT PUSKESMAS CIPTODADI

KEPALA BLUD PUSKESMAS CIPTODADI KECAMATAN SUKAKARYA

Menimbang : a. Bahwa tenaga dokter atau dokter gigi dapat berhalangan

dalam melaksanakan tugas di puskesmas
b. Bahwa perawat dapat menerima pelimpahan wewenang
dari dokter atau dokter gigi
c. Bahwa dengan sehubungan butir a dan b, maka perlu di
tunjuk perawat yang menerima pelimpahan wewenang
dari dokter atau dokter gigi yang ditetapkan dengan
keputusan kepala puskesmas ciptodadi

Mengingat : a. Undang-undang nomor 36 tahun 2014 tentang tenaga

kesehatan
b. Undang-undang Nomor 23 tahun 2014 tentang
Kesehatan
c. Peraturan menteri Kesehatan Nomor 18 Tahun 2016
Tentang izindan penyelenggaraan praktik

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIPTODADI

TENTANG PELIMPAHAN WEWENANG DARI DOKTER
ATAU DOKTER GIGI KEPADA PERAWAT DI BLUD UPT
PUSKESMAS CIPTODADI
Pertama : Keputusan kepala puskesmas ciptodadi tentang
pelimpahan wewenang dari dokter atau dokter gigi
kepada perawat di blud upt puskesmas ciptodadi.
Kedua : Pelimpahan wewenang secara mendat dari doter atau
dokter gigi kepada perawat meliputi:
 a. Pelaksanaan anestesi sesuai dengan instruksi
dokter atau dokter gigi
b. Pemberian obat anestesi lokal
c. Mengatasi penyulit yang timbul
d. Pengakhiran tindakan anestesi lokal
e. Dokumentasi pada rekam medik

Ketiga : Pelimpahan wewenang ini di berikan selama dokter

atau dokter gigi tidak berada di tempat atau
berhalangan.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Dikeluarkan di : Ciptodadi
Pada Tanggal :Februari 2022
K.a Blud Upt Puskesmas Ciptodadi

dr. Erwan Susanto

NIP. 198005312009031003
Lampiran : SK Ka. BLUD UPTPuskesmas Ciptodadi
Nomor : 800/ /KPTS/PKM/CPT/ /2022
Tanggal : 2022
Tentang : Pendelegasian Wewenang Dalam Pelaksanaan Kegiatan di
Puskesmas Ciptodadi Kecamatan Sukakarya.

PETUGAS PELAKSANA PENDELEGASIAN WEWENANG DI WILAYAH KERJA

PUSKESMAS CIPTODADI KECAMATAN SUKAKARYA

1. Lusy Setiawati, Amd.Keb (Bidan)

2. Ns. Mentari, S.Kep (Perawat)
3. Aguyus Rini Amd.Keb (KB)
4. Elsi Agustini, A.Md.Kes (Perawat Gigi)

Dikeluarkan di : Ciptodadi
Pada Tanggal : 2 Februari 2022
Ka. BLUD UPT PUSKESMAS CIPTODADI
KECAMATAN SUKAKARYA

dr. Erwan Susanto

NIP.19805312009031003
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS CIPTODADI
Alamat : Jl. Lintas CecarDesa CiptodadiKecamatanSukakarya
Kabupaten Musi Rawas Kode Pos 31665
E-mail : puskesmas.ciptodadi18@gmail.comCall Center 08117111232

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: 800/ /KPTS/PKM.CPT/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Wati
NIP :197409202002122004
Jabatan : Dokter
Dengan ini memberikan wewenang kepada :
Nama : Ns. Mentari, S.Kep
NIP :
Jabatan : Perawat
Untuk melaksanakan / melakukan kegiatan :
1. Pemeriksaan dan pengobatan dasar
2. Tindakan pembedahan minor
3. Tindakan kegawatdaruratan dasar
Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari dokter ke perawat
pelimpahan wewenang ini berlaku diPuskesmas Ciptodadi.
Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Ciptodadi
Pada Tanggal : 2 Februari 2022

Yang memberi wewenang Yang diberi wewenang pertama

dr. Wati Mentari, Amd.Kep

NIP: 197409202002122004 NIP:

Mengetahui
Ka. BLUD UPT PUSKESMASCIPTODADI
KECAMATAN SUKAKARYA

dr. Erwan Susanto

NIP.19805312009031003
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS CIPTODADI
Alamat : Jl. Lintas CecarDesa CiptodadiKecamatanSukakarya
Kabupaten Musi Rawas Kode Pos 31665
E-mail : puskesmas.ciptodadi18@gmail.comCall Center 08117111232

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: 800/ /KPTS/PKM.CPT/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Wati
NIP :197409202002122004
Jabatan : Dokter
Dengan ini memberikan wewenang kepada :
Nama : Lusi Setiawati, A.Md.Keb
NIP : 198709182017042001
Jabatan : Bidan
Untuk melaksanakan / melakukan kegiatan :
1. Pemeriksaan dan pengobatan dasar
2. Tindakan pembedahan minor
3. Tindakan kegawatdaruratan dasar
Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari dokter ke perawat
pelimpahan wewenang ini berlaku diPuskesmas Ciptodadi.
Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Ciptodadi
Pada Tanggal : 2 Februari 2022

Yang memberi wewenang Yang diberi wewenang pertama

dr. Wati Lusi Setiawati, A.Md.Keb

NIP: 197409202002122004 NIP: 198709182017042001

Mengetahui
Ka. BLUD UPT PUSKESMASCIPTODADI
KECAMATAN SUKAKARYA

dr. Erwan Susanto

NIP.19805312009031003
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS CIPTODADI
Alamat : Jl. Lintas CecarDesa CiptodadiKecamatanSukakarya
Kabupaten Musi Rawas Kode Pos 31665
E-mail : puskesmas.ciptodadi18@gmail.comCall Center 08117111232

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: 800/ /KPTS/PKM.CPT/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Wati
NIP :197409202002122004
Jabatan : Dokter
Dengan ini memberikan wewenang kepada :
Nama : Aguyus Rini, Amd.Keb
NIP : 199308012020122011
Jabatan : Bidan
Untuk melaksanakan / melakukan kegiatan :
1. Pemeriksaan dan pengobatan dasar
2. Tindakan pembedahan minor
3. Tindakan kegawatdaruratan dasar
Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari dokter ke perawat
pelimpahan wewenang ini berlaku diPuskesmas Ciptodadi.
Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Ciptodadi
Pada Tanggal : 2 Februari 2022

Yang memberi wewenang Yang diberi wewenang pertama

dr. Wati Aguyus Rini, Amd.Keb

NIP: 197409202002122004 NIP: 199308012020122011

Mengetahui
Ka. BLUD UPT PUSKESMASCIPTODADI
KECAMATAN SUKAKARYA

dr. Erwan Susanto

NIP.19805312009031003
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS CIPTODADI
Alamat : Jl. Lintas CecarDesa CiptodadiKecamatanSukakarya
Kabupaten Musi Rawas Kode Pos 31665
E-mail : puskesmas.ciptodadi18@gmail.comCall Center 08117111232

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: 800/ /KPTS/PKM.CPT/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Wati
NIP :197409202002122004
Jabatan : Dokter
Dengan ini memberikan wewenang kepada :
Nama : Elsi Agustini, A.Md.Kes
NIP : 199808252020122003
Jabatan : Perawat Gigi
Untuk melaksanakan / melakukan kegiatan :
1. Pemeriksaan dan pengobatan dasar
2. Tindakan pembedahan minor
3. Tindakan kegawatdaruratan dasar
Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari dokter ke perawat
pelimpahan wewenang ini berlaku diPuskesmas Ciptodadi.
Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Ciptodadi
Pada Tanggal : 2 Februari 2022

Yang memberi wewenang Yang diberi wewenang pertama

dr. Wati Elsi Agustini, A.Md.Kes

NIP: 197409202002122004 NIP: 199808252020122003

Mengetahui
Ka. BLUD UPT PUSKESMASCIPTODADI
KECAMATAN SUKAKARYA

dr. Erwan Susanto

NIP.19805312009031003