PUSKESMA DAFTAR TILIK TINDAKAN PEMBEDAHAN MINOR

NO KODE :
S TERBITAN :
SARONGGI NO REVISI :
TGL MULAI BERLAKU :
HALAMAN :

UNIT :

NAMA PETUGAS :

TANGGAL PELAKSANAAN :

NO VARIABE KEADAAN
L YA TIDAK TIDAK
BERLAKU

1. Apakah Dokter atau petugas yang diberi

kewenangan melakukan tindakan
pembedahan merencanakan tindakan
pembedahan sesuai dengan masalah
kesehatan yang dialami pasien?
2. Apakah Dokter atau petugas yang
berwenang melakukan tindakan
pembedahan menjelaskan kepada pasien
dan atau keluarga mengenai rencana
tindakan pembedahan, prosedur tindakan,
manfaat, resiko dan komplikasi terhadap
tindakan serta akibat jika tindakan tidak
dilakukan?
3. Apakah Dokter memastikan pasien atau
keluarga paham mengenai tindakan yang
akan dilakukan?
4. Apakah Dokter melengkapi inform
consent tindakan pembedahan yang
ditandatangani pasien, saksi dan dokter
yang bersangkutan?
5. Apakah Dokter menyiapkan alatalat
yang dibutuhkan untuk tindakan
pembedahan?
6. Apakah Dokter memposisikan pasien
sesuai dengan bagian tubuh yang akan
dilakukan pembedahan dengan
memperhatikan kenyamanan pasien?