CHECKLIST DAN MONITORING PEMBEDAHAN & ANASTESI SEKMUTU/Form-08/2023

NAMA PASIEN : Nama/Macam Operasi :

TANGGAL LAHIR : Jam Mulai Anastesi : PENANDAAN SISI OPERASI
NO. REKAM MEDIS : Jam Mulai Operasi :
RUANGAN : Jam Selesai Operasi :
TANGGAL TINDAKAN :
DIAGNOSA PRE OP :

SEBELUM INDUKSI ANESTESI
YA
1 Apakah identitas pasien sudah
benar, rencana tindakan sudah
jelas, ada informed consent ?
2 Apakah area yang akan dioperasi
sudah diberikan tanda?
3 Apakah obat anastesi sudah
disediakan?
4 Apakah pasien ada riwayat alergi?
5 Apakah pasien memiliki gangguan
pernafasan?
SEBELUM TINDAKAN MEDIS
TIDAK YA
1 Memastikan semua petugas medis
sudah memperkenalkan diri
2 Petugas memastikan nama
pasien, tindakan medis dan area
yang akan dioperasi
Kejadian beresiko yang perlu diantisipasi operator
1 Apakah tindakan termasuk dalam
tindakan beresiko?
2 Berapa lama tindakan dilakukan?
3 Apakah sudah diantisipasi
perdarahan?
Kejadian beresiko yang perlu diantisipasi perawat/
bidan
1 Apakah ada masalah dengan
2 peralatan?
Apakah ada hasil radiologi yang
diperlukan?
SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN RUANGAN
TIDAK YA TIDAK
1 Perawat memastikan nama
tindakan (secara verbal)
2 Periksa kelengkapan alat, kasa
dan jarum
3 Pelabelan spesimen (baca dengan
keras label dan nama pasien)
4 Apakah ada masalah dengan
peralatan yang perlu disampaikan?
5 Apakah ada catatan khusus untuk
recovery dan penanganan
perawatan pasien?

Vital Sign Time

No Nama Obat yang diberikan Dosis
RR HR TD Pre TD Post 5' 10' 15' 20' 25' 30' 40' 50' 60'

LAPORAN OPERASI :

Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam :
Operator : Perawat/bidan :

( ) ( )