KLINIK MAHKOTA HUSADA CATATAN ANESTESI LOKAL, SEDASI DAN

LAPORAN TINDAKAN
TUBAN
No. RM

Nama Pasien :
Umur : L/P
Alamat :
Diagnosa : Tindakan :

TTd & Nama : Jenis Obat : Anestesi / Sedasi

Petugas Jenis Anestesi :

Jenis Sedasi :
Keaadaan pra anestesi / sedasi Tanggal : Jam :
TD : N: RR : S:
Kesadaran : Composmentis/delirium/somnolen/sopor/coma
GCS :

Kesadaran pasca anestesi/sedasi

TTD & Nama
Tanggal Jam TD N RR S Keterangan
Petugas

Laporan Tindakan :
1 : Petugas melakukan kajian sebelum melakukan pembedahan
2 : Petugas merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian
3 : Petugas menjalankan dan meminta persetujuan pasien (inform konsent)
4 : Petugas mencuci tangan
5 : Petugas memakai APD sesuai tindakan pembedahan yang dilakukan
6 : Petugas memverifikasi ulang pasien, prosedur dan lokasi (Dobel cek)
7 : Petugas melakukan teknik asepsis
8 : Petugas melakukan teknis anstesi sesuai kebutuhan tindakan pembedahan
9 : Petugas melakukan penilaian kondisi pasien pasca pemberian teknis anestesi
10 : Petugas melakukan pembedahan sesuai dengan standart SOP
11 : Petugas meniai kondisi pasien pasca pembedahan / anestesi
12 : Petugas merapikan pasien dan alat bekas pakai
13 : Petugas mencuci tangan kembali
14 : Petugas menulis laporan operasi dilembar anestesi
15: Petugas mendokumentasikan hasil tindakan ke dalam rekam medis

TTD & Nama Petugas

 FORM MONITORING ANESTESI
SIGN IN TIME OUT SIGN OUT
(Sebelum Tindakan) (Sebelum Insisi) (Sebelum pasien meninggalkan ruangan)
Apakah pasien sudah dikonfirmasi/ verifikasi Perawat melakukan konfirmasi secara verbal,
Apakah tim sudah lengkap
dengan lengkap bersama dengan tim
□ Identitas (Nama lengkap, tanggal lahir) □ Lengkap □ Nama prosedur tindakan sudah dicatat
□ Nama tindakan □ Tidak lengkap □ Kelengkapan alat
□ Lokasi tindakan/operasi Sebutkan nama dan peran tim pembedahan Instrumen
□ Informed Consent □ Membacakan secara verbal Kasa
□ Petugas Kesehatan -Tanggal pembedahan Jarum
Apakah lokasi tindakan sudah ditandai (site □ Apakah ada masalah peralatan yang harus
-nama dan tanggal lahir pasiem
marking)   ditangani
□ Ya -prosedur tindakan Untuk Dokter umum/Dokter gigi/Perwat/Bidan:
Tenaga medis melakukan review masalah utama
□ Tidak diperlukan -posisi pasien yang harus diperhatikan untuk penyembuhan dana
manajemen pasien selanjutnya
Apakah alat dan obat-obatan sudah lengkap ?   -lokasi insisi dilakukan □ Ya
□ Ya -informed consent □ Tidak
Apakah sudah diantisipasi peristiwa kritis
Apakah pasien memili :
Dokter/Dokter gigi/Perawat/Bidan:
Riwayat alergi ?   Jam Verifikasi:
□ Apakah tindakan yang dilakukan berisiko tinggi  
□ Ya, jenis
atau ada hal khusus ? Y/T
□ Berapa lama tindakan ini akan  
□ Tidak
dikerjakan?......Menit/jam
Riwayat asma? □ Apakah sudah diantisipasi perdarahan ?Y/T (….............................) (….............................)
□ Apakah ada perhatian kekhawatiran untuk pasien
□ Ya, terakhir kambuh
ini Y/T
□ Tidak □ Pasien ASA (Status Fisik Pra Anastesi).
□ Apakah ada peralatan yang perlu disediakan
Apakah memiliki resiko kesulitan jalan nafas ?
(darah)Y/T
□ Ya, dan alat/bantuan sudah tersedia
□ Tidak Perawat/Bidan:
Resiko kehilangan darah > 500ml (7ml/kg pada
□ Apakah sudah mengecek sterilisasi alat? Y/T
anak-anak)
□ Apakah ada kesiapan/ kondisi peralatan yang harus
□ Ada
diperhatikan ?
□ Tidak YT, jika Ya, Sebutkan...

Jam Verifikasi: Jam Verifikasi: