DAFTAR TILIK KESELAMATAN TINDAKAN

DI POLI GIGI DAN MULUT

RUMAH SAKIT UMUM KELAS D Nama operator : Nama Pasien :
KOTA PALANGKA RAYA Nama Operasi / Tindakan : Tanggal Lahir :
Jl. MahirMahar Km. 18,5Telp. (0536) 3246101
Kalampangan 73114
Jenis operasi : kecil / sedang No. Rekam Medik :
Email.rsupalangkaraya@gmail.com Tanggal / Jam tindakan :
Diagnosa Medis :
SIGN IN TIME OUT SIGN OUT
1. Apakah telah dikonfirmasi : 1. Kelengkapan Tim 1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal
- Identitas pasien □ ya □ lengkap - Nama prosedur tindakan □ ya
- Lokasi tindakan □ ya □ tidak lengkap, keterangan ........... - Instrumen telah dihitung dengan benar dan
- Tindakan □ ya 2. Konfirmasi seluruh anggota Tim ( Nama dan peran masing- lengkap □ ya
- Informed consent □ ya masing) - Spesimen telah diberi label ( identitas pasien dan
2. Lokasi tindakan sudah diberi tanda pada hasil radiologi □ ya jaringan spesimen ) □ ya
□ ya □ tidak dilakukan 3. Konfirmasi secara verbal - Adalah masalah dengan peralatan selama
- Nama pasien, tanggal lahir □ ya tindakan
3. Obat – obatan anestesi sudah dicek lengkap - Prosedur tindakan □ ya □ tidak
□ ya - Lokasi dimana tindakan □ ya Ya, sebutkan ............
4. Tanyakan antisipasi peristiwa kritis
4. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi a. Operator 2. Tanyakan kepada operator dan perawat gigi
□ ya - Apakah tindakan beresiko tinggi ? □ ya □ tidak apakah ada hal yang harus menjadi perhatian
- Berapa lama tindakan ini akan dilakukan ..... menit khusus untuk penyembuhan dan manajemen
5. Apakah pasien mempunyai riwayat asma, jantung, - Apakah sudah diantisipasi perdarahan □ ya □ tidak pasien selanjutnya
hepatitis, hipertensi, DM b. Tim perawat □ tidak
□ tidak □ ya, terakhir kambuh ......... - Apakah sudah memastikan kesterilan alat □ ya, sebutkan ..............
□ ya □ tidak
6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau resiko aspirasi
5. Apakah radiologi sudah dipasang ? □ ya □ tidak
□ tidak
□ peralatan dan bantuan telah tersedia

Tanggal / Jam : Tanggal / Jam: Tanggal / Jam :

Perawat Gigi dan Mulut Perawat Gigi dan Mulut Operator