PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl.Nansarunai, Website : WWW.dinkesbaritotimurkab.go.id
Email : dinkes@baritotimurkab.go.id, dinkeskabbartim@gmail

Surat Pernyataan
Saya yang bertanda Tangan dibawah ini:

Nama : Eti Kris P.W.W., Apt

NIP : 19631224 199002 2 001

Jabatan : Penanggungjawab Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan Barito Timur,

Kalimantan Tengah.

No. SIPA : 346/PSDK/SIPA/02.19/DINKES

Menindaklanjuti Surat dari PT Rama Emerald Multi Sukses, No 0812-/REMS/QA/XII/22 terkait

Penarikan Kembali Obat hasil Inspeksi BPOM, maka bersama ini kami sampaikan bahwa akan
dilakukan Pengembalian Produk Recall, sebagai berikut:

No Nama Produk/ No Reg No BATCH Jumlah ED

Bentuk Sediaan
1. Biovitan Syrup POM SD031608181 S04014BB 4.000 Btl April 2024

Demikian surat ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Tamiang Layang, 27 Januari 2023

Eti Kris P.W.W., Apt

19631224 199002 2 001
 Tanda Terima Penarikan Produk Dari Pelanggan FORM
A
Telah terima produk dari Pelanggan : Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan Barito Timur.

Dengan perincian sebagai berikut :

Jumlah Sisa Produk

No. Nama Produk NIE Keterangan
di Pelanggan
1 Antasida Doen GBL 1701707233A1 2.753 BOTOL

Yang Menyerahkan,
Tamiang Layang, 02 November 2022
Aptoker Penanggung Jawab Yang Menerima,

Eti Kris P.W.W ., Apt ---------------------------------------

346/PSDK/SIPA/02.19/DINKES
(Tandatangan, Nama Jelas dan Stempel basah) (Tandatangan dan Nama Jelas)

Catatan : Batas Waktu Pengembalian produk yg ditarik paling lambat 14 hari kerja sudah diterima oleh cabang