Nomor Formulir POM-02.03/CFM.01/SOP.01/IK.11A.08/F.

16

Daftar Periksa Pemeriksaan Sarana Dalam Rangka

Nama Formulir Rekomendasi Sebagai Pemohon Notifikasi
Kosmetik

Halaman 1 dari 8 hal.

DAFTAR PERIKSA PEMERIKSAAN SARANA DALAM RANGKA REKOMENDASI SEBAGAI

PEMOHON NOTIFIKASI KOSMETIK

I. INFORMASI UMUM
1. Nama Perusahaan : PT Malika Inti Sejahtera

2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 1246000720392, tanggal 9 Juli 2021

3. Alamat Perusahaan : Malika Centre Jakarta, Jl. Mangga Besar II No. 18,
Kel Taman sari, Kec. Taman Sari, Kota Adm.
Jakarta Barat. Prov. DKI Jakarta kode pos 11160
4. Alamat Gudang : Jl. Lautze No. 44, Kel. Kartini, Kec. Sawah Besar,
Kota Adm. Jakarta Barat. Prov. DKI Jakarta,
10750.
5. Email Perusahaan : malikaintisejahtera@gmail.com
6. Status Pemohon Notifikasi Kosmetik*) : A. Importir
B. Badan Usaha yang melakukan kontrak
produksi.
7. Nama Direktur dan/atau Pimpinan Perusahaan : Daniel Suwandi
8. Nama Penanggung Jawab Teknis : Akbar Saputro
9. Tanggal Pemeriksaan : 4 Oktober 2021
10. Nomor dan Tanggal Surat Tugas : No. PW.03.01.11A.11A2.10.21.10532 tanggal 1
Oktober 2021
11. Petugas : 10.1. Dra Handini Wirastuti D, Apt.
10.2. Dra. Rahmi Rahyu, Apt.
12. Nama dan Jabatan Personil Perusahaan yang : 11.1. Daniel Suwandi (Direktur)
Ditemui 11.2. Akbar Saputro (PJT)
11.3. Lia Apriyana (Staf)
13. Ruang Lingkup Pemeriksaan : 12.1. Dokumen
12.2. Sarana
12.3. Produk (jika ada)
14. Metode Pemeriksaan : 13.1. Pengamatan
13.2. Evaluasi Dokumen
13.3. Wawancara
 Nomor Formulir POM-02.03/CFM.01/SOP.01/IK.11A.08/F.16

Daftar Periksa Pemeriksaan Sarana Dalam Rangka

Nama Formulir Rekomendasi Sebagai Pemohon Notifikasi
Kosmetik

Halaman 2 dari 8 hal.

II. HASIL PEMERIKSAAN

A. RUANG LINGKUP DOKUMEN ADMINISTRASI
No. Persyaratan Ya Tidak Keterangan

1. Dapat menunjukkan dokumen sesuai

dengan aslinya yang meliputi :
a. NIB √ 1246000720392, 9 Juli 2021 dengan
- KBLI dalam NIB sesuai nomor KBLI 47724 Perdagangan Eceran
46443: Perdagangan Besar Kosmetik untuk Manusia
Kosmetik untuk Manusia;
47111: Perdagangan Eceran
Berbagai Macam Barang yang
Utamanya Makanan, Minuman atau
Tembakau di Minimarket/
Supermarket/Hypermarket;
47112: Perdagangan Eceran
Berbagai Macam Barang yang
Utamanya Makanan, Minuman atau
Tembakau Bukan di
Minimarket/Supermarket/
Hypermarket (Tradisional);
47191: Perdagangan Eceran
Berbagai Macam Barang yang
Utamanya Bukan Makanan,
Minuman atau Tembakau di
Toserba (Department Store);
47911: Perdagangan Eceran
melalui Media untuk Komoditi
Makanan, Minuman, Tembakau,
Kimia, Farmasi, Kosmetik dan Alat
Laboratorium;
47914: Perdagangan Eceran
melalui Media untuk Barang
Campuran sebagaimana tersebut
dalam 47911 s.d 47913;
47999: Perdagangan Eceran bukan
di Toko, Kios, Kaki Lima dan Los
Pasar Lainnya ytdl.

- Kesesuaian alamat yang

tertera pada NIB dengan
kondisi fisik di lapangan

b. KTP Direktur dan/atau Pimpinan √ NIK 3271012005850022

Perusahaan
c. Izin Usaha (Surat Izin Usaha √
Perdagangan (SIUP)
d. NPWP √ 42.976.926.8-032.000,
 Nomor Formulir POM-02.03/CFM.01/SOP.01/IK.11A.08/F.16

Daftar Periksa Pemeriksaan Sarana Dalam Rangka

Nama Formulir Rekomendasi Sebagai Pemohon Notifikasi
Kosmetik

Halaman 3 dari 8 hal.

No. Persyaratan Ya Tidak Keterangan

e. Pernyataan direksi atau pimpinan √

tidak terlibat dalam tindak pidana di
bidang kosmetik
2. Status bangunan
Status kepemilikan bangunan (milik
sendiri/sewa dengan perjanjian sewa
dengan minimal waktu sewa 1 tahun)
(kontrak sewa bangunan)
√ - Status Bangunan kantor Pinjam pakai
antara Komisaris dan Pemilik bangunan.
Tersedia Perjanjian pinjam pakai yang
berlaku sampai dengan JUli 2026 dan
HGB banguanan atas nama pemilik
- Kantor pinjam pakai secara virtual,
namun belum tersedia legalitas status
bangunan tersebut

B. RUANG LINGKUP DOKUMEN TEKNIS

No. Persyaratan Ya Tidak Keterangan

1. Personalia
a. Surat perjanjian kerjasama antara √ tersedia Surat Perjanjian Kerjasama antara
PJT dan direktur PJT dan Pimpinan perusahaan

b. KTP Penanggung Jawab Teknis √ NIK No. 3175062705950012

c. Kualifikasi penanggung jawab

teknis ditunjukkan dengan ijazah
i. Importir (minimal S1 bidang N/A
ilmu farmasi, ilmu kedokteran,
ilmu biologi atau ilmu kimia);
ii. Usaha Perorangan/Badan √ Sarjana Kimia
Usaha yang melakukan kontrak
produksi minimal tenaga teknis
kefarmasian;
2. Produksi (khusus Importir jika ada)
Terkait pengemasan sekunder/ pelabelan
a. Tersedia Prosedur Tertulis N/A
Pelabelan
b. Tersedia Form Catatan Pelabelan N/A
c. Tersedia Prosedur Tertulis N/A
Pengemasan Sekunder
d. Tersedia Form Catatan N/A
Pengemasan Sekunder
3. Pengawasan Mutu
a. Terkait Penanganan Contoh
Pertinggal :
i. Tersedia Prosedur Tertulis √ SOP Penanganan Penanganan Contoh
Penanganan Contoh Pertinggal; Pertinggal #003/SOP/MIS, 29 Juli 2021 :
- tidak mencakup peran PJT
 Nomor Formulir POM-02.03/CFM.01/SOP.01/IK.11A.08/F.16

Daftar Periksa Pemeriksaan Sarana Dalam Rangka

Nama Formulir Rekomendasi Sebagai Pemohon Notifikasi
Kosmetik

Halaman 4 dari 8 hal.

No. Persyaratan Ya Tidak Keterangan

- Mencakup jumlah sampel pertinggal

yang diambil dari setiap bets dan setiap
jenis produk sebanyak 2 pcs
- Belum mencakup bahwa
penyimpanan contoh pertinggal
sesuai dengan klaim suhu produk
- Mencakup lama penyimpanan contoh
pertinggal (sampai satu tahun setelah
kadaluarsa) dan penanganan contoh
pertinggal yang telah melewati masa
simpan dengan dimusnahkan

ii. Tersedia Form Catatan √ - Tersedia Catatan Penanganan Contoh

Penanganan Contoh Pertinggal Pertinggal yang mencakup kolom
pengamatan
- tidak tersedia Form Catatan sampel
pertinggal yang mencakup kolom
tanggal kedatangan, nama produk,
jumlah yang diambil, nomor bets ,
daluwarsa tindak lanjut dan paraf
petugas
b. Terkait penanganan produk
kembalian
i. Tersedia prosedur penanganan √ SOP Penanganan Produk Kembalian
produk kembalian; #005/SOP/MIS, 29 Juli 2021
- Tidak mencakup peran PJT
- Tidak mencakup kriteria retur antara
lain, karena kadaluarsa, produk catat,
penolakan pengiriman, dan perintah
penarikan
- tidak mencakup tindak lanjut
terhadap produk kembalian karena
salah kirim/salah administrasi
- Tidak mencakup pemeriksaan dokumen
yang menyertai produk kembalian
ii. Tersedia form catatan √ - Tersedia Form Catatan Penanganan
penanganan produk kembalian; Pengembalian Produk, namun belum
mencakup asal produk, evaluasi , tindak
lanjut dan paraf petugas
- Belum tersedia Form Pengembalian
dari pelanggan
4. Penyimpanan
Terkait penyimpanan :
a. Tersedia Prosedur Tertulis √ - SOP Pengadaan #008/SOP/MIS, 29 Juli
Pengadaan, Penerimaan dan 2021 :
Penyimpanan Kosmetik; ● tidak mencakup peran PJT
- SOP Penerimaan Produk
#007/SOP/MIS, 29 Juli 2021
 Nomor Formulir POM-02.03/CFM.01/SOP.01/IK.11A.08/F.16

Daftar Periksa Pemeriksaan Sarana Dalam Rangka

Nama Formulir Rekomendasi Sebagai Pemohon Notifikasi
Kosmetik

Halaman 5 dari 8 hal.

No. Persyaratan Ya Tidak Keterangan

● tidak mencakup peran PJT

● mencakup pemeriksaan barang yang
meliputi, jenis barang, jumlah, bets,
kedaluwarsa kualitas dan kebenaran
label
● belum mencakup pemeriksaan
CoA SPB dan kesesuaian dengan
produk yang diterima
- SOP Penyimpanan dan Pendistribusian
#010/SOP/MIS, 29 Juli 2021 :
● belum mencakup peran PJT
● belum mencakup bahwa kondisi
penyimpanan sesuai dengan klaim
penyimpanan pada label produk
● belum mencakup dilakukan stok
opname secara berkala
● belum mencakup tata cara
penyimpanan barang, misalnya
disimpan di atas rak, pengaturan
jarak dengan dinding
● belum mencakup pengecekan
barang sebelum pengiriman yang
mencakup jumlah, kondisi,
kedaluwarsa, nomor bets, dan
nomor notifikasi sebelum
distribusi
b. Tersedia Form Catatan Pengadaan √ - Tersedia Form PO
Kosmetik; - Belum tersedia Form Penerimaan
Barang, yang mencakup pemeriksaan
barang sesuai yang tercantum dalam
SOP Penerimaan Barang
- Belum tersedia form Surat Jalan (DO)
c. Tersedia form catatan √ Tersedia Form Kartu Stok, namun belum
persediaan/kartu stok dari setiap mencakup kolom asal barang, tanggal
Kosmetik (kaidah FIFO/FEFO, kadaluarsa, nomor bets, paraf petugas
minimal memuat keterangan nama dan tujuan distribusi
produk, nomor batch, tanggal
penerimaan dan tanggal
pengeluaran, nama penerima,
jumlah penerimaan dan jumlah
pengeluaran)
5. Penanganan Keluhan, Penarikan Produk
dan Pemusnahan
a. Terkait penanganan keluhan
i. Tersedia Prosedur Tertulis √ Protap Penanganan Keluhan Pelanggan
Penanganan Keluhan; #012/SOP/MIS, 29 Juli 2021:
- Mencakup peran PJT
 Nomor Formulir POM-02.03/CFM.01/SOP.01/IK.11A.08/F.16

Daftar Periksa Pemeriksaan Sarana Dalam Rangka

Nama Formulir Rekomendasi Sebagai Pemohon Notifikasi
Kosmetik

Halaman 6 dari 8 hal.

No. Persyaratan Ya Tidak Keterangan

- Penerimaan keluhan hanya mencakup

keluhan terkait produk dan pelayanan
dan efek samping (kesehatan)
- Mencakup media untuk penerimaan
keluhan (lisan/telepon atau
tertulis/surat/email.
- Tidak mencakup pelaporan ke Badan
POM jika terkait kesehatan (efek
samping)
- Tidak mencakup dilakukan tren
terhadap keluhan yang diterima.
ii. Tersedia Form Catatan √ - Tersedia Form Catatan Penanganan
Penanganan Keluhan; Keluhan Pelanggan, nama kolom terlalu
kecil. dan belum mencakup kolom
keluhan
- Belum tersedia Formulir Keluhan
Pelanggan yang mencakup nama dan
alamat pelanggan, jenis keluhan,isi
keluhan, tindak lanjut oleh
perusahaan
b. Terkait Penarikan Produk
i. Tersedia Prosedur Tertulis √ SOP Penarikan Produk dari Peredaran
Penarikan Produk; #006/SOP/MIS, 29 Juli 2021 :
- tidak mencakup peran PJT
- Mencakup penarikan sukarela dan wajib
- tidak mencakup kriteria produk yang
ditarik
- mencakup pelaporan dan pemusnahan
dengan disaksikan oleh petugas Badan
POM

Agar mengacu ke Perka Badan POM No.

11/2017
ii. Tersedia Form Catatan √ Belum tersedia Form Penarikan produk
Penarikan Produk;
c. Terkait Pemusnahan Produk:
i. Tersedia Prosedur Tertulis √ SOP Pemusnahan Kosmetik
Pemusnahan Produk; #002/SOP.MIS, 29 Juli 2021 :
- Mencakup peran PJT dalam proses
- mencakup tata cara pemusnahan yang
mempertimbangkan penyalahgunaan
kosmetik, namun belum mencakup
mempertimbangkan terhadap
pencemaran lingkungan
- belum mencakup pemusnahan yang
harus disaksikan oleh petugas Badan
POM
 Nomor Formulir POM-02.03/CFM.01/SOP.01/IK.11A.08/F.16

Daftar Periksa Pemeriksaan Sarana Dalam Rangka

Nama Formulir Rekomendasi Sebagai Pemohon Notifikasi
Kosmetik

Halaman 7 dari 8 hal.

No. Persyaratan Ya Tidak Keterangan

ii. Tersedia Form Catatan √ - Tersedia Form Berita Acara

Pemusnahan Produk; Pemusnahan

C. RUANG LINGKUP SARANA

No. Persyaratan Ya Tidak Keterangan
Pengawasan Mutu
Tersedia tempat penyimpanan Contoh √ Tersedia tempat penyimpanan contoh
1. Pertinggal sesuai dengan kondisi pertinggal berupa lemari dilengkapi
penyimpanan yang tercantum dalam penandaan dalam ruangan yang dilengkapi
penandaan AC dan tersedia termometer ruangan.
2. Penyimpanan
a. Tempat penyimpanan dirancang √ - Gudang penyimpanan kosmetik berada
dan disesuaikan untuk memastikan di lantai 1 dengan fasilitas berupa rak
kondisi dan kapasitas penyimpanan dilengkapi penandaan
memadai - Tersedia lemari untuk penyimpanan
barang reject, dilengkapi penandaan

b. Kosmetik disimpan sesuai dengan √ Ruang penyimpanan produk kosmetik di

kondisi penyimpanan yang lantai 1, berupa rak yang tidak menempel
tercantum dalam penandaan dinding, dilengkapi AC dan termohigrometer
dan pada saat audit menunjukkan suhu
23oC (Klaim suhu penyimpanan produk 20-
30oC)
c. Tempat penyimpanan kering, tidak √ Tersedia Kartu Pemeriksaan Suhu Ruangan
panas, tidak lembab, suhu kamar
dan terhindar dari sinar matahari
langsung
3. Sanitasi
a. Tersedia prosedur tertulis √ SOP Sanitasi #011/SOP/MIS, 29 Juli 2021:
pembersihan sarana - Mencakup bagian yang dibersihkan
secara harian : rak, sarang laba-laba
pada rak, dinding dan plafon serta karton
bekas
- mencakup pembersihan mingguan yang
meliputi, hal dibersihkan secara harian
dan lemari, kaca meja, kursi
- mencakup service AC setiap 3 bulan
sekali
b. Tersedia form catatan pembersihan √ Tidak tersedia kartu Form Kebersihan
sarana Ruangan yang mencakup kebersihan
bagian dan barang yang ada dalam ruangan

c. Tersedia prosedur pengendalian √ - SOP Penanganan Hama

hama #004/SOP/MIS. 29 Juli 2021, tidak
menyebutkan peralatan yang
 Nomor Formulir POM-02.03/CFM.01/SOP.01/IK.11A.08/F.16

Daftar Periksa Pemeriksaan Sarana Dalam Rangka

Nama Formulir Rekomendasi Sebagai Pemohon Notifikasi
Kosmetik

Halaman 8 dari 8 hal.

No. Persyaratan Ya Tidak Keterangan

digunakan untuk masing-masing
jenis hama
- Menggunakan alat ultrasonic untuk
mengendalikan hama tikus dan
serangga.
d. Tersedia form catatan pengendalian √ Form Catatan Pemantauan Pest Control,
hama belum mencakup kolom jenis alat yang
digunakan, jenis hama dan tindak lanjut

D. TEMUAN LAINNYA

1. Higiene
- SOP Hygiene #001/SOP/MIS
● mencakup larangan membawa makanan dan minuman dan rokok ke dalam gudang, namun
tidak mencakup larangan makan, minu, meludah dan merokok di gudang
● tidak mencakup peringatan mencuci tangan sebelum bekerja dan sesudah dari toilet
- Belum tersedia Larangan makan minum, merokok dan meludah yang ditempel di area
gudang
- Belum tersedia peringatan untuk mencuci tangan sebelum bekerja dan sesudah dari toilet

2. Kondisi Bangunan
- Bangunan gudang terdiri dari 3 lantai, atap dek beton, lantai keramik dan dinding tembok.
● lantai 1 : Ruang Kantor dan Gudang PT Malika Inti Sejahtera.
terdapat toilet yang sudah tidak digunakan di dalam gudang.
● lantai 2 dan 3 : milik PT Malika Inti Sejahtera, digunakan untuk kost-kostan.
● Tidak ada larangan makan, minum, merokok, meludah dan mengunyah di gudang.
● Tidak ada perintah mencuci tangan sebelum masuk gudang dan setelah dari toilet.

3. Denah Bangunan :
- Denah bangunan agar dilengkapi alamat sarana, lantai bangunan, tanda tangan Pimpinan
dan stempel perusahaan serta nama tim pemeriksa sesuai Surat Tugas.

III. LAIN-LAIN
1. PT Malika Inti Sejahtera akan melakukan kontrak produksi ke PT Astoria Prima dengan jenis prodigy
body lotion
2. Kesimpulan : Belum Memenuhi Ketentuan

Jakarta, 4 Oktober 2021

PT Malika Inti Sejahtera, Tim Pemeriksa,

1. Daniel Suwandi 1. Dra. Handini Wirastuti D, Apt.

2. Dra. Rahmi Rahayu, Apy

2. Akbar Saput