Nomor Pendaftaran : - X - -

Tanggal Pendaftaran : 1 6 - 9 - 2 0 2 2
FR-M2OK
Status Pendaftaran : ✔ Baru Pembaruan

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL

MAKANAN, MINUMAN, OBAT, DAN KOSMETIK

Data Pelaku Usaha

Nama Perusahaa : MOUNT VERA SEJATI
Alamat : Jeruklegi, Rt 06 / Rw 05, Katongan, Nglipar
Kab/Kota : Gunungkidul
Provinsi : Daerah Istimewa Yogyakarta : Indonesia

Kode Pos : 5 5 8 5 2

Telepon : 0 8 5 7 7 9 8 0 0 1 5 4 :

Jenis Badan Usah: PT CV PD UD

Koperasi Firma v Perorangan Lainnya

Skala Usaha : v Mikro Kecil Menengah Besar

Alamat Pabrik : Jeruklegi, Rt 06 / Rw 05, Katongan, Nglipar, Gunungkidul, DIY

(bisa dalam bentuk lampiran)

Status Pabrik : ✔ Milik Sendiri Maklon Lainnya

Pemohon,

ALAN EFENDHI

( )

Versi 3.0 berlaku mulai tanggal 1 Februari 2020

Pimpinan Perusahaan
Nama : ALAN EFENDHI
Jabatan : Pemilik Usaha

Nomor Kontak : 0 8 5 7 7 9 8 0 0 1 5 4 :

Penanggung Jawab
Nama : WIDYA ROHMAWATI
Jabatan : SEKRETARIS

Nomor Kontak : 0 8 1 5 4 8 3 0 0 2 4 2 :

Aspek Legal

No Jenis Surat Nomor Surat Tanggal Surat Masa Berlaku Instansi Penerbit

Badan Koordinasi
1 NIB 9120007910513 9-Mar-22
Penanaman Modal

KPP PRATAMA
2 NPWP* 849604525545000
WONOSARI

3 IUMK*
4 IUI*
5 SIUP*
6 API*

Dinas Kesehatan
7 PIRT 213340301067623 23-Apr-18 23-Apr-23
Kab Gunungkidul

*) jika sudah memiliki NIB, dokumen lainnya tidak diperlukan

Melampirkan: salinan surat izin usaha.

Penyelia Halal

No Sertifikat
No Nama Nomor KTP Penyelia Halal
No dan Tgl SK Nomor Kontak

1 Widya Rohmawati 3403086709950004 081548300242

Melampirkan: salinan KTP, salinan sertifikat penyelia halal, salinan surat keputusan penetapan penyelia halal, dan daftar riwayat hidup.

Jenis Produk
Jenis Produk *) : Makanan dan Minuman
Merk Dagang : Rasane Vera

Area Pemasaran : Lokal (Maks. 3 Provinsi) v Nasional (>3 Provinsi) Internasional

Izin Edar : PIRT No 213340301067623 &
*) lihat daftar jenis produk
Melampirkan: salinan izin edar atau izin usaha lainnya.

Daftar Nama Produk (bisa dalam bentuk lampiran)

No. Nama Produk Tidak dipublikasikan ?
1 Nata de Aloevera
2
3
4
5
6
dst