Nomor Pendaftaran : - - - 1

FR-RKA
Tanggal Pendaftaran : - -

Status Pendaftaran : X Baru Pembaruan

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL

RUMAH MAKAN DAN KATERING

Data Pelaku Usaha

Nama Perusahaan : PT. DELIMA ABADI NUSANTARA

Alamat : Taman Holis Indah D2 No.21 Rt.004 Rw.002 Kel. Cigondewah Kidul Kec.Bandung Kulon

Kab/Kota : Kota Bandung

Provinsi : JAWA BARAT Negara : INDONESIA

Kode Pos : 4 0 2 1 4

Telepon : 0 8 7 8 2 5 6 5 8 8 78 E-mail : delimaabadinusa@gmail.com

Jenis Badan Usaha : X PT CV PD UD

Koperasi Firma Perorangan Lainnya

Skala Usaha : Mikro Kecil X Menengah Besar

Alamat Lokasi : Setiabudhi Regency Saphire Biru raya No.250C
Produksi
Kota Bandung

Status Lokasi Produksi : Milik Sendiri X Sewa Lainnya

Pemohon,

( NICO ARPHAN )

Versi 3.0 berlaku mulai tanggal 1 Februari 2020

Pimpinan Perusahaan
Nama : Nico Arphan
Jabatan : Direktur

Nomor Kontak : 0 8 7 8 2 5 6 5 8 8 7 8 E-mail : delimaabadinusa@gmail.com

Penanggung Jawab
Nama : Nico Arphan
Jabatan : Direktur

Nomor Kontak : 0 8 7 8 2 5 6 5 8 8 7 8 E-mail : delimaabadinusa@gmail.com

Aspek Legal

No Jenis Surat Nomor Surat Tanggal Surat Masa Berlaku Instansi Penerbit
1 NIB 9120402782025 8-Mar-22 Seumur Hidup OSS
2 NPWP*
3 IUMK*
4 IUI*
5 SIUP*
6 Lainnya ….......
*) jika sudah memiliki NIB, dokumen lainnya tidak diperlukan
Melampirkan: salinan surat izin usaha.

Penyelia Halal

No Sertifikat Penyelia
No Nama Nomor KTP No dan Tgl SK Nomor Kontak
Halal

1 Nico Arphan 3273153103830003 043/18151/Dinkes

06/TE-KPM/XI/2017 Tgl 24 November 2017
087825658878

Melampirkan: salinan KTP, salinan sertifikat penyelia halal, salinan surat keputusan penetapan penyelia halal, dan daftar riwayat hidup.

Kelompok Usaha
Kelompok Usaha : Rumah Makan X Jasa Boga/ Katering

Kategori : Restoran Warung Kedai/Kantin/Kafe/dll. X Katering

Jumlah Cabang : Unit

Alamat Cabang :
(bisa dalam bentuk lampiran)
Sertifikat Laik Sehat :
Melampirkan: salinan sertifikat laik sehat atau izin usaha lainnya.

Daftar Menu (bisa dalam bentuk lampiran)

Nama Menu
No.
Makanan Minuman
1
2
3
4