FORMULIR REGISTRASI KER.

JASAMA KEMITRAAN
POM MIGO MINYAK GORENG KAORI
KANTOR CABANG WILAYAH GARUT JAWA BARAT
Wanakerta Residance Blok B No. 14 Cibatu - Garut - Jawa Barat -
Hp. 0853-2007-5092 / 0852-2340-7771/0812-2369-900

IDENTITAS USAHA
Nama pemohon :
Alamat pemohon : Jl.
Desa/Kel. : Kecamatan :
Kab/Kota : Kode Pos :
Telepon :
Email :
Status Usaha : Pusat Cabang Perusahaan Perorangan Lainnya
(pilih salah satu)
Nomor izin usaha :
( Akta, SKU, NIB, dll )
Jenis Usaha Utama :
NPWP pemohon :
Nama pimpinan usaha :
Status kepemilikan : Swasta BUMN Koperasi Perorangan Yayasan
usaha ( Pilih salah satu ) BUMD BumDes Lainnya ______________________
Jenis Usaha tambahan :
Nama Penjamin :

IDENTITAS CONTACT PERSON PEMOHON

Nama lengkap :
Jabatan :
Telephone / HP : Email :

PENDIRIAN BADAN USAHA

Didirikan pada :
Jumlah tenaga kerja :
Jumlah Direksi :
Total TK & Direksi :

PAKET YANG AKAN DIAMBIL

Mesin POM : CP8 Total :____ Unit CP10 Total :____ Unit

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya menjalin Kerjasama dengan POM MIGO KAORI, Untuk mendistribusikan ke
masyarakat dengan baik san Benar sesuai kententuan yang berlaku.

Garut, …........................................2023
Pemohon ,

_____________________

Catatan
(*) Data ini sebagai validitas untuk pertimbangan perusahaan dalam menjalin Kerjasama.
(*) Tidak dipungut biaya apapun.