FORMULIR REGISTRASI BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Direkam oleh : Diverifikasi oleh : Setuju Kabag Pemasaran

x Registrasi Baru Perubahan Data Tgl. Tgl. Tgl.

Kode Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : No. Virtual Account

(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

IDENTITAS BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA Verifikasi

Nama Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : PT. PRIMA USAHA DAYATAMA

Alamat Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : JL. METLAND MENTENG RUKO NIAGA METLAND BLOK i-1 NO.29
: Kelurahan : UJUNG MENTENG Kecamatan : CAKUNG
: Kab./Kota : JAKARTA TIMUR Kode Pos : 1 3 9 6 0
Telepon : 0 2 1 - 2 2 8 6 0 1 3 6 Faksimili : -
E-mail : www.primausahadayatama.com
Status Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : X Pusat Cabang Anak Perusahaan Cabang Anak Perusahaan Lainnya***) .........
(Pilih salah satu)

Bentuk Badan Hukum : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nomor Ijin Usaha : 0 6 8 4 2 . 0 5 . P M . 1 . 8 2 4 . 2 7 1
Jenis Usaha Utama : PERDAGANGAN BESAR MESIN, PERALATAN DAN PERLENGKAPAN PERTANIAN
Nama Pimpinan Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : : SUWANDI
NPWP : 6 6 . 5 4 2 . 2 2 1 . 8 _ 0 6 . 0 0
Status Kepemilikan Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : X Swasta Nasional BUMN Koperasi Joint Venture Dana Pensiun
: Swasta Asing BUMD Yayasan YKK**) Lainnya***) .........
Jenis Usaha : Suku Cadang dan Aksesoris Mobil /Barang Cetakan/Alat Mekanikal,Elektrikal,Mesin2&suku Cadang
Kode ILO :
Nama Bank : Bank Mandiri BRI BNI Lainnya***) .........
X
Virtual Account Peserta BPJS Ketenagakerjaan : …………………………………….
IDENTITAS CONTACT PERSON BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Nama Lengkap : Ryan Tri Yulia

Jabatan : Accounting Staff
Telepon dan Extention : 0 2 1 - 2 2 8 6 0 1 3 6 Ext :
Faksimili : 0 2 1 - 2 2 8 6 0 1 3 6
Handphone : 0 8 1 2 9 6 7 9 2 0 3 0 E-mail : accounting@primausahadayatama.com

PERUBAHAN ALAMAT BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Alamat Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : …...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
: Kelurahan : ……………………………………. Kecamatan : ……………………………………………………………….
: Kab./Kota : ……………………………………. Kode Pos :
Telepon : - Faksimili : -
E-mail : ……………………………………………………………….

KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Menjadi Peserta Sejak :

Tgl Bln Thn

Jumlah Tenaga Kerja : Kelas I : 4 Kelas II : Kelas III :

Jumlah Keluarga : Kelas I : x Kelas II : Kelas III :

Total Tenaga Kerja dan Keluarga : Kelas I : 4 Kelas II : Kelas III :

Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Jakarta , 7-Jan 20 16

Kepala Cabang, materai Rp.6000,- Pimpinan/Direktur .................................................

PT. PRIMA USAHA DAYATAMA

*
SUWANDI

Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berjalan, apabila melewati tanggal tersebut akan dikenakan denda keterlambatan
iuran dan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Catatan :
*diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel Perusahaan
** Yayasan Kesejahteraan Karyawan
*** Sebutkan
KODE BU 8 DIGIT