Formulir Perser 1

FORMULIR PENDAFTARAN BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)

Diverifikasi oleh : Direkam oleh : Setuju Kabid PPK

Registrasi Baru Perubahan Data
Tgl. Tgl. Tgl.

Kode Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : No. Virtual Account

(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

IDENTITAS BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA Verifikasi

Nama Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : JL. …...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
: Kelurahan : ……………………………………. Kecamatan : …...………………………………………………….
: Kab./Kota : ……………………………………. Kode Pos :
Telepon : - Faksimili : -
E-mail : ……………………………………………………………….
***)
Status Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : Pusat Cabang Anak Perusahaan Cabang Anak Perusahaan Lainnya .........
(Pilih salah satu)

Bentuk Badan Hukum : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nomor Induk Berusaha (NIB) :
Nomor Izin Usaha/ Izin Lainnya (Akta,MOU, dll) :
Jenis Usaha Utama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NPWP Badan/Perorangan : . . . - .
Nama Pimpinan Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Status Kepemilikan Badan Usaha/Badan Hukum : Swasta Nasional BUMN Koperasi Joint Venture Lainnya***) .........
Lainnya : Swasta Asing BUMD Yayasan YKK**)
Jenis Usaha : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia :
Nama Bank : Bank Mandiri BRI BNI Lainnya***) .........

IDENTITAS CONTACT PERSON BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telepon dan Extention : - Ext :
Faksimili : -
Handphone : E-mail : ……………………………………………………………….

PERUBAHAN ALAMAT BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Alamat Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : JL. …...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
: Kelurahan : ……………………………………. Kecamatan : ……………………………………………………………….
: Kab./Kota : ……………………………………. Kode Pos :
Telepon : - Faksimili : -
E-mail : ……………………………………………………………….

KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Menjadi Peserta Terhitung Mulai Tanggal : *Diisi Oleh Petugas BPJS Kesehatan
Tgl Bln Thn

Jumlah Tenaga Kerja : Kelas II : Kelas III :

Jumlah Keluarga : Kelas II : Kelas III :

Total Tenaga Kerja dan Keluarga : Kelas II : Kelas III :

SURAT PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa :

1. Informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2. Menerima amanah dari Pekerja untuk memotong, memungut, dan menyetorkan iuran dari besaran upah/gaji dan tunjangan tetap Pekerja setiap bulan sesuai Undang-Undang
No 40 Tahun 2004 Pasal 17 Ayat 1 & 2.
3. Menyetujui bahwa iuran yang dibayarkan sebagai hibah dan tidak dikembalikan sekalipun belum mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan dan iuran tersebut sudah
diikhlaskan untuk menolong peserta lain yang membutuhkan sebagai bentuk gotong royong.
4. Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk mengelola dana amanat beserta hasil pengembangannya agar digunakan sebesar-besarnya untuk pembayaran manfaat kepada
Peserta sesuai Peraturan Perundang-Undangan.
5. Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis peserta baik dari rekam medis maupun dokumen pendukung lainnya jika diperlukan.

6. Atas kuasa pengelolaan dana amanat sebagaimana tercantum pada angka 4, BPJS Kesehatan berhak untuk mendapatkan dana operasional penyelenggaraan program Jaminan
Kesehatan Nasional dari sebagian iuran peserta yang besarnya sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan.

BPJS Kesehatan menerima kuasa pengelolaan jaminan kesehatan peserta

BPJS Kesehatan, , 20

Pimpinan/HRD/Pihak yang diberi kuasa

materai
Rp 10.000,-

*)

Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berjalan, apabila melewati tanggal tersebut akan dikenakan denda keterlambatan iuran
dan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Catatan :
*diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel Perusahaan
** Yayasan Kesejahteraan Karyawan
*** Sebutkan
 SURAT PERNYATAAN

…………………………………………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan :

Menyatakan bahwa mendaftarkan karyawan atas nama Badan Usaha ……………………….. dengan
daftar upah sebagai berikut:

NO NAMA TENAGA KERJA UPAH per BULAN KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Adapun laporan upah di atas adalah benar dan dapat digunakan sebagai dasar pemotongan
iuran program JKN-KIS (standar minimal adalah UMK dan standar maksimal Rp 12.000.000).
Demikian laporan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pimpinan Badan Usaha

………………………………….
 SURAT KUASA BADAN USAHA
PENGGUNAAN APLIKASI EDABU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………………………..
NIK : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan ……………………………….(untuk selanjutnya di sebut Pemberi Kuasa).

Memberikan kuasa kepada :

Nama : ……………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………………..
NIK : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
Nomor HP : ………………………………………………………………………………………………………………………………..
yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa diberi wewenang untuk mengurus segala hal yang berkaitan dengan administrasi kepesertaan dan
penggunaan elektronik data badan usaha (edabu). Segala hal yang timbul dikemudian hari terkait dengan pengurusan administrasi
kepesertaan BPJS Kesehatan dan penggunaan edabu, merupakan tanggung jawab perusahaan. Dan apabila terjadi penyalahgunaan akan
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikianlah surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan tidak dapat dilimpahkan kepada pihak lain.

…………………………

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai Rp 10.000,-
dan cap perusahaan

.................................. ..................................
(……………………...) (……………………………..)

Keterangan : Surat Kuasa harus disertai dengan foto copy KTP (Pemberi dan Penerima Kuasa)
 , [ Tanggal ] [ Bulan ] 2021
Nomor : ..............................
Perihal : Permohonan User Edabu

Yth. Kepala BPJS Kesehatan .......................

di
tempat

Bersama ini kami sampaikan permohonan user Elektronik Data Badan Usaha (Edabu)
sebagai berikut :
Nama Badan Usaha :
Kode Badan Usaha :
Nomor KTP PIC :
Nama PIC :
Tanggal Lahir PIC :
Nomor HP PIC :
Email PIC :

Segala hal yang timbul dikemudian hari terkait dengan penggunaan aplikasi Edabu
merupakan tanggung jawab Badan Usaha. Dan apabila terjadi penyalahgunaan akan dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Ttd, stempel,
materai
Rp 10.000,-

[ …………………………...]
[ Direktur / HRD ]

* harap dicetak menggunakan kop surat badan usaha