Formulir Perser 1

FORMULIR PENDAFTARAN BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)

Diverifikasi oleh : Direkam oleh : Setuju Kabid PPK

Registrasi Baru Perubahan Data Tgl. Tgl. Tgl.

Kode Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : No. Virtual Account

(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

IDENTITAS BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA Verifikasi

Nama Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : JL. …...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
: Kelurahan : ……………………………………. Kecamatan : …...………………………………………………….
: Kab./Kota : ……………………………………. Kode Pos :
Telepon : - Faksimili : -
E-mail : ……………………………………………………………….
Status Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : Pusat Cabang Anak Perusahaan Cabang Anak Perusahaan Lainnya***) .........
(Pilih salah satu)

Bentuk Badan Hukum : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nomor Induk Berusaha (NIB) :
Nomor Izin Usaha/ Izin Lainnya (Akta,MOU, dll) :
Jenis Usaha Utama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NPWP Badan/Perorangan : . . . - .
Nama Pimpinan Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
:

Status Kepemilikan Badan Usaha/Badan Hukum : Swasta Nasional BUMN Koperasi Joint Venture Lainnya***) .........
Lainnya : Swasta Asing BUMD Yayasan YKK**)

Jenis Usaha : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia :
Nama Bank : Bank Mandiri BRI BNI Lainnya***) .........

IDENTITAS CONTACT PERSON BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telepon dan Extention : - Ext :

Faksimili : -
Handphone : E-mail : ……………………………………………………………….

PERUBAHAN ALAMAT BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Alamat Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : JL. …...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
: Kelurahan : ……………………………………. Kecamatan : ……………………………………………………………….
: Kab./Kota : ……………………………………. Kode Pos :
Telepon : - Faksimili : -
E-mail : ……………………………………………………………….

KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Menjadi Peserta Terhitung Mulai Tanggal : *Diisi Oleh Petugas BPJS Kesehatan
Tgl Bln Thn

Jumlah Tenaga Kerja : Kelas II : Kelas III :

Jumlah Keluarga : Kelas II : Kelas III :

Total Tenaga Kerja dan Keluarga : Kelas II : Kelas III :

SURAT PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa :

1. Informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2. Menerima amanah dari Pekerja untuk memotong, memungut, dan menyetorkan iuran dari besaran upah/gaji dan tunjangan tetap Pekerja setiap bulan sesuai Undang-
Undang No 40 Tahun 2004 Pasal 17 Ayat 1 & 2.
3. Menyetujui bahwa iuran yang dibayarkan sebagai hibah dan tidak dikembalikan sekalipun belum mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan dan iuran tersebut sudah
diikhlaskan untuk menolong peserta lain yang membutuhkan sebagai bentuk gotong royong.
4. Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk mengelola dana amanat beserta hasil pengembangannya agar digunakan sebesar-besarnya untuk pembayaran manfaat
kepada Peserta sesuai Peraturan Perundang-Undangan.
5. Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis peserta baik dari rekam medis maupun dokumen pendukung lainnya jika diperlukan.

6. Atas kuasa pengelolaan dana amanat sebagaimana tercantum pada angka 4, BPJS Kesehatan berhak untuk mendapatkan dana operasional penyelenggaraan program Jaminan
Kesehatan Nasional dari sebagian iuran peserta yang besarnya sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan.

BPJS Kesehatan menerima kuasa pengelolaan jaminan kesehatan peserta

BPJS Kesehatan, , 20

Pimpinan/HRD/Pihak yang diberi kuasa

materai Rp.6000,-

*)

Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berjalan, apabila melewati tanggal tersebut akan dikenakan denda keterlambatan iuran
dan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Catatan :
*diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel Perusahaan
** Yayasan Kesejahteraan Karyawan
*** Sebutkan
 Formulir Perser 1
PENJELASAN FORMULIR PENDAFTARAN BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)

Diverifikasi oleh : Direkam oleh : Setuju Kabid PPK

Registrasi Baru Perubahan Data
Tgl. Tgl. Tgl.

Kode Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : No. Virtual Account

DIISI OLEH PETUGAS BPJS KESEHATAN DIISI OLEH PETUGAS BPJS KESEHATAN
(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

IDENTITAS BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA Verifikasi

Nama Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : DIISI NAMA BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA
Alamat Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : DISI ALAMAT BADAN USAHA/ BADAN HUKUM LAINNYA
: Kelurahan : DIISI NAMA KELURAHAN Kecamatan : DISI NAMA KECAMATAN
: Kab./Kota : DIISI NAMA KAB/KOTA Kode Pos : DIISI DENGAN NOMOR KODE POS
Telepon : KODE AREA - NOMOR TELEPON Faksimili : KODE AREA - NOMOR FAX
E-mail : ALAMAT EMAIL
Status Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : Pusat Cabang Anak Perusahaan Cabang Anak Perusahaan Lainnya***) .........
(Pilih salah satu)

Bentuk Badan Hukum : DISI DENGAN BENTUK BADAN HUKUN DARI BADAN USAHA /BADAN HUKUM LAINNYA
Nomor Induk Berusaha (NIB) : DISI DENGAN NOMOR BADAN HUKUN DARI BADAN USAHA /BADAN HUKUM LAINNYA
Nomor Izin Usaha/ Izin Lainnya (Akta,MOU, dll) : DIISI DENGAN NOMOR IJIN BADAN USAHA /BADAN HUKUM LAINNYA
Jenis Usaha Utama : JIKA TIDAK MENGETAHUI DAPAT DITANYA KEPADA PETUGAS BPJS KESEHATAN
NPWP Badan/Perorangan : DIISI DENGAN NO NPWP BADAN U SAHA / BADAN HUKUM LAINNYA/ PERORANGAN YANG BERSANGKUTAN
Nama Pimpinan Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : DIISI NAMA PIMPINAN BADAN USAHA/ BADAN HUKUM LAINNYA
:

Status Kepemilikan Badan Usaha/Badan Hukum : Swasta Nasional BUMN Koperasi Joint Venture Lainnya***) .........
Lainnya : Swasta Asing BUMD Yayasan YKK**)

Jenis Usaha : JIKA TIDAK MENGETAHUI DAPAT DITANYA KEPADA PETUGAS BPJS KESEHATAN
Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : DIISI NOMOR KLASIFIKASI BAKU LAPANGAN USAHA INDONESIA
Nama Bank : Bank Mandiri BRI BNI Lainnya***) .........

IDENTITAS CONTACT PERSON BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Nama Lengkap : DIISI DENGAN NAMA LENGKAP KONTAK PERSON DARI BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA
Jabatan : DIISI DENGAN JABATAN KONTAK PERSON DARI BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA
Telepon dan Extention : KODE AREA - NOMOR TELEPON KONTAK PERSON Ext : NOMOR EXTENTION KONTAK PERSON
Faksimili : KODE AREA - NOMOR FAX
Handphone : NOMOR HANDPHONE KONTAK PERSON E-mail : ALAMAT EMAIL KONTAK PERSON

PERUBAHAN ALAMAT BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Alamat Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : DIISI JIKA ADA PERUBAHAN ALAMAT BADNA USAHA/BADAN HUKUM LAINNYA
: Kelurahan : DIISI NAMA KELURAHAN Kecamatan : DISI NAMA KECAMATAN
: Kab./Kota : DIISI NAMA KAB/KOTA Kode Pos : DIISI DENGAN NOMOR KODE POS
Telepon : KODE AREA - NOMOR TELEPON Faksimili : KODE AREA - NOMOR FAX
E-mail : ALAMAT EMAIL

KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Menjadi Peserta Terhitung Mulai Tanggal : *Diisi Oleh Petugas BPJS Kesehatan
Tgl Bln Thn

Jumlah Tenaga Kerja : JUMLAH ORANG Kelas II : Kelas III :

Jumlah Keluarga : JUMLAH ORANG Kelas II : Kelas III :

Total Tenaga Kerja dan Keluarga : JUMLAH ORANG Kelas II : Kelas III :

SURAT PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa :

1. Informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2. Menerima amanah dari Pekerja untuk memotong, memungut, dan menyetorkan iuran dari besaran upah/gaji dan tunjangan tetap Pekerja setiap bulan sesuai Undang-
Undang No 40 Tahun 2004 Pasal 17 Ayat 1 & 2.
3. Menyetujui bahwa iuran yang dibayarkan sebagai hibah dan tidak dikembalikan sekalipun belum mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan dan iuran tersebut sudah
diikhlaskan untuk menolong peserta lain yang membutuhkan sebagai bentuk gotong royong.
4. Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk mengelola dana amanat beserta hasil pengembangannya agar digunakan sebesar-besarnya untuk pembayaran manfaat
kepada Peserta sesuai Peraturan Perundang-Undangan.
5. Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis peserta baik dari rekam medis maupun dokumen pendukung lainnya jika diperlukan.
6. Atas kuasa pengelolaan dana amanat sebagaimana tercantum pada angka 4, BPJS Kesehatan berhak untuk mendapatkan dana operasional penyelenggaraan program Jaminan
Kesehatan Nasional dari sebagian iuran peserta yang besarnya sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan.

BPJS Kesehatan menerima kuasa pengelolaan jaminan kesehatan peserta DIISI NAMA KOTA DOMISILI BADAN USAHA,TANGGAL/ BULAN/ TAHUN
BPJS Kesehatan,
Pimpinan/HRD/Pihak yang diberi kuasa

materai Rp.6000,-

*)

Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berjalan, apabila melewati tanggal tersebut akan dikenakan denda keterlambatan iuran
dan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Catatan :
*diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel Perusahaan
** Yayasan Kesejahteraan Karyawan
*** Sebutkan