SURAT PERNYATAAN PIUTANG

DAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR PIUTANG

Melalui surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIK :

Alamat :

Menyatakan kepada.

Nama :

NIK :

Alamat :

Bahwa saya bersedia melunasi kekurangan utang kepada Bapak/Ibu (……..) yang identitasnya
disebutkan di atas. Adapun utang yang harus saya lunasi sebesar (Nominal hutan) (Pembacaan
Nominal) dan saya bersedia untuk melunasi utang tersebut selambat-lambatnya pada tanggal
(Tanggal, Bulan, Tahun). Apabila sampai di tanggal tersebut saya tidak bisa melunasi hutang, maka
saya bersedia dilaporkan kepada pihak berwajib dan dituntut di muka pengadilan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar tanpa
paksaan pihak manapun.

(Nama Tempat),

Saya yang menyatakan,

(Tanda tangan dan materai)

Nama terang